浮腫の仕組みと原因【2つの要因×鑑別ポイント】

※2020/12/7大幅修正しました．

今回は浮腫の鑑別方法です．

浮腫形成の仕組み【2つの要因】

浮腫の原因を考える上で，浮腫の仕組みを知っておくことが重要です．

要因➀血管内から間質への水移動

血管内から間質への水分移動は，Stalingの式で規定されます．

Starlingの式：LpS×（Δ静水圧ーΔ膠質浸透圧）
Lp：透過係数
S：全毛細血管濾過面積

Δ静水圧とは，毛細血管の静水圧と，間質の静水圧の差
Δ膠質浸透圧とは，毛細血管の膠質浸透圧と，間質の膠質浸透圧の差

です．

この式で規定される血管内→間質の水移動が，リンパ管からの代償的ドレナージを上回ると，実際に浮腫形成が始まります．

要因➁水とNa貯留

全身性の浮腫などでは，2-3Lの水分が溜まっていることも稀ではありません．

通常の循環血漿量はおおよそ3L程度なのに，なぜ循環血漿量減少性ショックにならないのか．

それは，➀によって血管内容量が減少すると，代償機構として，RAA系などが亢進し，水とナトリウムの貯留が起きるからです．

この過程を挟むことで，「血管内の水が間質へ移動」→「水とナトリウムの貯留」→「その水の一部がまた，血管内から間質へ移動」→「水とナトリウムの貯留」→・・・

と繰り返す形になり，浮腫が形成が維持・増進されます．

浮腫は，Stalingの式で規定される「血管内→間質の水移動」が，リンパ管かあのドレナージを上回り，代償機構として水とナトリウムが体内に貯留することで，形成・維持される．

浮腫の原因【2つの鑑別ポイント】

病態別鑑別疾患

以上で説明した浮腫の要因をふまえて，鑑別疾患をリストアップします．

鑑別ポイントを解説していきます．

鑑別ポイント➀浮腫の分布の確認

■局所性・片側性
炎症性浮腫（蜂窩織炎，関節炎など）：局所の熱感や疼痛を伴うことが特徴
リンパ管や静脈閉塞（リンパ浮腫や深部静脈血栓症など）

■全身性・両側性浮腫
心不全
腎不全
低アルブミン血症
粘液水腫（甲状腺機能低下症）

など

鑑別ポイント②皮膚の状態

約10 秒間5mm の深さで圧迫したとき，圧痕が残る浮腫(edema)をPitting edemaと呼ばれ，圧痕が残らないedemaをnon-pitting edemaと呼びます．

これらの所見を，鑑別の参考にします．

■non-pitting edema
甲状腺機能低下症
リンパ浮腫（初期は除く）
蜂窩織炎
など

■pitting
その他ほとんどの浮腫 

　

実用的手順

➀non-pittinngでないか

non-pittinng edemaは原因が少ないので，浮腫を診たらまず圧してください．すぐに鑑別が絞れるかもしれません．

➁浮腫の分布をみる

局所性の浮腫は原因が限られているので，鑑別がかなり絞れます．

➂熱感疼痛の有無を調べる

熱感疼痛の有無も調べましょう．これらがあれば炎症性浮腫ほぼ確定．

炎症性浮腫ならば，片側性・non-pittingedemaになるはずなので，そこに整合性があるか確認してください．

もし，整合性が取れなかった場合

「炎症性浮腫でない浮腫」＋「発熱」

の可能性を考えましょう．

➃ここまで絞り切れなかった浮腫：熱感疼痛のない全身性pitting edema

ここまでのステップでだいぶ目星がついたはず．

ここまでの鑑別方法で，すべてmajolityをとってきた場合，最も鑑別が多いカテゴリーということになりますが，それは「熱感疼痛のない全身性pitting edema」ということになり，

最初に示した鑑別疾患のうち，以下の鑑別が残ります．

▼血管内静水圧上昇
：心不全，腎不全，妊娠・月経前浮腫
▼血管の膠質浸透圧低下
：低アルブミン血症
▼血管透過性亢進
：血管性浮腫，血管炎，膠原病，アレルギー，熱傷

あとは，病歴，採血結果，心機能腎機能などで考えていきましょう．

本日は以上です．

お疲れ様でした．