救急医の視点（5）

救急医の視点（5）
[第5章]ARDS　acute respiratory
distress syndrome　マネジメント
田北無門　Mumon Takita
聖マリアンナ医科大学病院救命救急センター
北野夕佳　Yuka Kitano
聖マリアンナ医科大学
横浜市西部病院救命救急センター

救急科領域のクリティカルな疾患・症候について，基本事項をコンパクトにわかりやすくお伝えします！

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Take Home Message

ARDS診療で最も大切なことは，原疾患の治療です．
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序　章

　あなたは都心部の救急外来の当直医です．呼吸困難を訴える50歳代男性の救急車を受け入れました．初期対応をしていた研修医AがX線写真をもって勢いよくあなたのもとにかけよってきます．

研修医A 「先生，ARDSです!!　見てください，両側びまん性の肺浸潤影を呈しています．酸素10 L投与してもSpO2が上がってきません．挿管しますよね？　ARDSってLow Tidal High PEEP管理が基本ですよね？　筋弛緩薬も使いますよね？　ステロイドも使いますか？　腹臥位もしますか？　ECMOの準備もお願いしますか？」

　研修医のなかでも飛び抜けて優秀な研修医Aは，矢継ぎ早に，ARDS管理の提案をしてきます．各科の医師・クリニカルエンジニアが院内当直をしており，院内リソースとしては豊富な状況です．

あなた 「わかった，わかった．まず挿管をして呼吸を落ち着かせよう．それから，一緒にARDSの管理を調べてみよう」

　挿管の適応を満たしていたので，挿管し人工呼吸器管理を開始しました〔挿管の適応・挿管の方法は，第2章「挿管」（2019年6月号，p.268）を参照してください〕．
　挿管後は酸素化も改善傾向にあったので，少し現場を離れARDS管理についてウェブ検索をしながら研修医Aとディスカッションを開始しました．
　あなたが「筋弛緩薬を使用すべきだ」，と言うと，研修医Aは「筋弛緩薬は使用すべきでない」という別の論文をもってきて反論してきます．あなたが「ステロイドの使用はやめよう」と言うと，研修医Aは「ステロイドを使用すべきだ」という別の論文をもってきて反論してきます．
　議論は収拾がつかず，あっという間に1時間が経過してしまいました．日常診療の疑問について研修医と指導医が論文ベースでのディスカッションを夜間でも行える，まさに教育病院の鑑といえる病院でしょう．その時，勢いよくカンファレンス室の扉があき，ICU当直医が入ってきます．

ICU当直医 「話の最中にごめん!!　あの挿管してる人って，心エコーあてた??　あと，抗菌薬ってもう投与したんだよね!?　それから呼吸器設定なんだけど，一回換気量が800 mLも入ってるけど何かあったの？」

●今回の流れ

1．「ARDS」と言う前にやらなければならないこと
2．ARDSと対峙したときの二本柱（原疾患の治療と対症療法）
3．治療の実際（われわれの施設ではこうしています）