カルテを素早く書くコツ

どうも、珍さんです。いつも読んでいただきありがとうございます。

今回はカルテの作成について書いていこうと思います。

カルテはPTが行った検査結果や治療内容、動作の変化等を記録する大事なものです。

しかし丁寧に書こうとするあまり、業務に支障をきたす人も多いかと思います。

僕の職場でも、患者さん診終わってからパソコンとにらめっこしながら長々と書いている人を良く見かけます。

PTにとってカルテは他職種に情報を提供する媒体として重要ですがPTの本文ではありません。

効率よく作成し空いた時間は患者さんの為に活かすべきだと僕は思います。

また、今回書く内容は学生のデイリーノートの書き方にも参考になると思いますので良ければ読んでみて下さい。

1．書式はS.O.A.Pで

これは殆どの方が普段から使われていると思いますが基本はSOAPで書きましょう。

簡単に説明すると

S：subject　主観的情報。患者さんの主訴や様子を記入します

O：object　客観的情報。疾患名や検査結果、動作観察など次のassessmentにつながる必要な情報を記録します。

A：assessment　評価。患者さんの機能障害、能力低下を記録します。原則はICIDHに基づいて記述します

P：plan　計画。治療プログラムを記入します。

このように他職種が患者さんの情報を得る上で必要な項目を簡略化しつつ分かりやすい言葉で記入していくことが重要です。

2．表記には医学用語を用いる

これは僕が普段から気を付けていることですがカルテを書くのは患者さんの状態を自分がどれだけ把握しているかを確認する為という目的もあります。

その上で記述に用いるのは医学用語のみです。一般用語は使いません。

例えば歩行観察を書いたときにバランスが崩れるや、ふらつきがある、というのは一般用語なので用いません。「右立脚期に同側への体幹動揺が過度にみられる」というように力学的な用語を用いて記入します。

また、主観的な意見を述べるのもやめましょう。自分はこう思う、や〇〇を試みてみるなども客観的な情報を載せる場には相応しくありません。

カルテを読むのは医療職だけです。その為医師などと意見交換する上でも共通の専門用語を用いることが重要です。そんなに堅苦しくしなくても、と思う人もいると思いますが、きちんと記録することは自分の頭の中を整理するという意味でも良いですし、そこから新たな検査項目や治療方法を考えるキッカケになることもあります。

正しい情報は患者さんが良くなる度合いに比例します。ここだけは端折らず記録することをオススメします。

3．優先順位の高い情報から記録する

必要な情報を揃えても適当な順序で書いていてはせっかくの評価も人に伝わりません。

障害には人それぞれ優先順位があります。

ここでいう優先順位は

生命にかかわる問題

脳などの高次的な問題

運動機能の問題

という順序に則って記録します。

常に同じ基準で記録することで前回との比較や、中間評価などにも使いやすくなります。

また、他人が見た時にこの人の障害像を確認する上でも見やすくしておくことで代行時もスムーズに情報交換を行う事が出来ます。

何事も丁寧にすることが重要です。

ではここで僕が作成した一例を見てみましょう。

※患者さんの情報は僕が適当に作り出した症例です

例えば整形外科の患者さんがいた場合に必要な情報だけを記録するとこうなります。術後どれだけ経過していてどういった機能障害があり、動作にどのように影響しているのか。

端的にかつ客観的な情報だけを記録として残すことが重要です。これ以降は角度の変化や動作の変化だけを記録していくことになります。

また、上記で書いたように優先順位を決めています。この方であれば転倒が受傷起点ですので認知面や全身状態に問題はないのかが最優先に必要な情報であり、次に術創部の状態が必要になると思います。

あとは余裕があれば今後の予後予測や退院か転院の情報を合わせて記入すると他職種にも分からりやすいPTの情報源として提供できると思います。

4．まとめ

いかがでしたか？今回の記入例はあくまで僕が日頃から用いている書式で公式なものでもありません。大事なのは必要な情報が必要としている人にきちんと伝わることです。

自分のフォーマットを頭に描いて記録することで情報の整理はもちろん、カンファレンスや人前で話すときに伝わりやすくなります。

事務作業を効率良くすることで実技練習や勉強会参加の時間を作り出すことが出来ます。

時間は有限です。今も多くの患者さんが皆さんの力を必要としています。そういった方々に最大限関わる為にも時間の使い方を今一度見直してみてはいかがでしょうか。

良ければ参考にしてみて下さい。

for the patient!!