在宅で生活することを誰に相談するの？

在宅で介護が少しでも必要になる方、入院中から
スムーズに在宅サービスを導入して退院できる手順を書いています。

まずは看護師へ伝える

病院はいろんな職種の方が働いています。医者、看護師、リハビリの先生（一般的な名称ですね）薬剤師、栄養士、臨床検査技師、臨床工学技士などなど。まず在宅へ変えることを考えている、と伝えるのは看護師です。もちろん職種によって専門性があるのですが、その人たちへご本人様・ご家族の意向を伝える、連携をとるのが看護師の１つの仕事です。
その上で、他の職業の方がどういう専門性をもつのか、書いていきます。

ソーシャルワーカー

一言でいうと、ご本人様がご自宅や施設でどんなサービスを利用すれば生活できるのかを調整・アドバイスしてくれる人です。でも普段は病棟にはいないのです。だいたいは、地域連携室という病棟とは違う所にいます。患者さんやご家族様と面談するとき、病棟に来ますので、ソーシャルワーカーさんと話をする時は、看護師さんに伝えて調整してもらうのがいいですね。

で、どんなことをしてくれる人かというと、例えば・・・
・認定調査がどういう手順ですればいいのか教えてくれる
・地域包括支援センターについて調べてくれる
・どんな福祉用具が必要か考えくれる
・在宅支援を導入するまでの手順を教えてくれる
・ご本人・ご家族の在宅に対する思いを聞いてくれる、把握してくれる
などなどまだまだあります
要はなんらかの介護サービスを導入するための、あれこれをしてくれます

医師

治療の要の人ですので、在宅へ帰れるのか？どんな状態まで回復されるのか？を常に想定している人です。治療によって、どんな薬が必要か、どこまで動作が回復するか、日常生活でどういうことに注意をしたほうがよいのか、在宅で使用する医療機器が必要になるのかどうか？などです。

看護師

冒頭にも書いた様に、在宅分野においていろんな職種と連携・橋渡しをします。もちろん、ご家族・ご本人様がどういう思いがあり在宅や施設を考えておられるのかも把握します。普段血圧や体温を測りながら、会話をしている中で、把握していることもあるし、しっかり時間をとって、どういう思いを持たれているのか把握します。
そして、在宅に帰るにあたり、何が必要かを考えます。
・薬は管理できるかな？練習必要かな？
・家でシャワー入れるかな？
・トイレまでいけるかな？
・普通のベッドで大丈夫かな？介護ベッドかな？
・誰がメインの介護をする人かな？
などなど、考えながらもお体の状態をみさせていただいています。

薬管理の練習が必要なら、練習します。看護師でシートをあけずに声かけします。薬箱をご本人様に預け、内服をセットする練習をしてみます。

トイレやシャワーができるかどうか、看護師自身が介助して動作確認します。もしくは、トイレまで歩行する方法や車椅子訓練などを必要ならリハビリの先生（理学療法士さん）に連携をとって、リハビリしてもらいます。

ポータブルトイレが必要な自宅の環境やご本人の状態を、ご家族様にお話したり、ソーシャルワーカーさんに連携とります。

薬剤師

薬の専門家です。どういう飲み方がいいか、注意点など説明してくれます。病棟毎に薬剤師さんがいる病院もあります。入院中に時々訪問にきて、薬の副作用などみれくれます。もし出ていれば、医師へ報告し、副作用を抑える薬を検討してくれたりします。代替え薬を検討もしてくれます。例えば痛み止めも錠剤・粉末・座薬・調布薬・舌下錠など様々。効果もいろいろです。相談すれば主治医へ検討してくれます。

理学療法士（PT)

リハビリしてくれます。筋力低下を予防し、維持してくれます。筋肉や骨格の動きをみて、体の動きのくせもみてくれ、どういうふうに動けば安全か教えてくれます。杖や車椅子の安全な使い方、注意する部分を教えてもくれます。ベッドへやトイレへの移り方、ご家族が移動介助するとき、どこをもてが負担が軽くなるのか、度言うことも教えてくれます。呼吸リハビリなんかもしてくれます。

作業療法士（OT)

食事をする・入浴する・服を着替える・字を書く、など細かい作業を見てくれます。お箸で豆をつかむような訓練なんかをよくみます。編み物をしたり、折り紙をしたり、その方の状態に合わせて動きをみてくれます。自宅に帰る際にはとても必要な動きですね。

言語聴覚士（ST)

発声訓練・嚥下（飲み込み）の状態を見れくれます。どのくらい口蓋がうごいているか？どのくらいの食事形態がいいのか？（きざみか、１口大か、ペースト状なのか）とろみはどのくらい必要か（水１００に対してとろみ粉はどのくらいの割合か）食事をする時のベストな姿勢、ご自身でできる発声訓練、など細かく見てくれます。ご高齢の方はどのようなご病気になられても、この嚥下能力は低下する方が多いので必要ですね。だいたい医師からオーダーがでて、STさんが関わってくれます。

いろんな職種が関わっていますね。でもわからなければ、まずは看護師へ在宅を検討している、と伝えると連携とってくれますので

安心して在宅へ帰る為に

在宅や施設での生活で必要なのは安心です。そのためには、いろんな人のお話を聞いておくのがいいと思います。なにかしらのヒントだったり、気づきがあると思います。

また介護を経験された方で、いろんな思いを抱えておられる方もおられるでしょう。こうしたらよかった。こうしていて助かった。こんなアドバイスがあったから事前にできていた。などなど
そんな情報をシェアし合えれば、いいなと思います。

毎月、第１土曜１４〜１６時にZOOMで「親のみとり意見交換会」を看取りを経験した看護師３人で行っております。

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