オーストラリアの集中治療医 Georgeの日記（１）〜オーストラリアICUのよくある１日

オーストラリアは、充実した集中治療のトレーニングプログラムがあり、質の高い集中治療を提供できている国だと思います。

集中治療室（ICU)では、ICUに加えて他科（たとえば麻酔科、内科、救命救急科、そして時には外科も）でのトレーニングの経験を持つ医師が働いています。レジデントの中には、集中治療医になるためにトレーニングしている人もいれば、彼らの専門分野でICUでの経験を生かそうとしている人もいます。

今回は、集中治療医として働く生活を紹介します。今週のとあるオンコール勤務ありの出勤日のことです。

大体いつも忙しく、僕の脈拍は高めです。（英語ではkeep your heart rate up といいますが、これは単に脈拍を上げる、という意味のほかに心臓がバクバクしている状態を指すことがあります）　当直医からICUでの急変対応や入室に関する申し送りを受けた後に、回診を始めます。申し送りは、いつも短めにするようにしています。というのは、運転して家に帰る当直帯のドクターをあまり長く引き留めたくないので。

オーストラリアのICUはクローズドシステムです。つまり、ICUチームが全ての治療方針を決定し、処方はICU医師によってのみ出されています。

ICU回診には１,２時間かけており、僕はだいたい10~12人の患者を診ています。特にICU回診は単調になりがちなので、レジデントや研修医、新人看護師のトレーニングや教育も兼ねるようにしています。

回診後は、簡単なブレイクを取りながら、今後の治療方針について話し合ったり、やらなくてはいけない仕事をすましたりします。例えば、患者にラインをとることや、挿管をすること、患者家族への説明、治療方針の決定、在宅チームとの連携、そして退室サマリーなどを書くことです。

オンコールだったこの日、新患の入室は僕についているレジデントが報告してくれました。レジデントの仕事は、緊急処置に立ち会い、それを上級医に報告したり専門医に他科依頼することです。病院がどれだけアクティブに機能しているかによって、これらレジデントの仕事の忙しさも変わってきます。この日は、次々とやって来た患者を他科依頼にかけ、何人かの重病患者が照会されました。

具体的には、こんな感じです。

・70代男性、膵炎。急性腎障害で腹部コンパートメント症候群を起こしている。

・救命救急科からの40代女性。重症の糖尿病ケトアシドーシスでPH6.9、中心静脈留置を必要としている。

・昏睡で救命救急科に運び込まれた80代の高齢女性。急性腎障害でK7代の高カリウム血症、アシドーシスで透析を必要としていて、房室接合部調律の徐脈。

・イレウスに対して腹腔鏡手術を受けた80代高齢女性、術後に循環動態不安定を伴う心房細動を起こして、対応依頼を受けた。

・出血性膀胱炎で輸血を必要とする高齢男性。腎後性閉塞性腎障害と重症敗血症。

集中治療に携わることのメリットの一つは、ユニットに来る新患患者や紹介患者の幅が広いことです。全方位的に、対応可能でなければなりません。

夕方になると僕は病院を離れますが、常に電話でオンコールを受けられる状態です。病院には若手の素晴らしい医師たちが残ってくれていて、何かあれば僕は電話を受けます。

その夜のうちに、ある興味深い症例の連絡を受けました。70代男性が道で倒れて重症の外傷性脳損傷を起こしたのです。救急外来で挿管されてICUに入室、下限ぎりぎりの低血圧のまま完全房室ブロックとなりました。僕は、患者に一時的心臓ペーシングを挿入するために病院に呼び戻されました。

テンポラリーペーシングワイヤーの準備をしている間に、院内にイソプロテレノールの在庫が少ないことがわかりました。僕らの手元にあった在庫は、なんと日本から輸入されたイソプロテレノールで（！）、箱の後ろには英語に翻訳された情報が書かれていました。オーストラリアでは、医療物品の在庫が少ないことがあり、その時は緊急用の薬剤でも他国から買う必要があります。輸液の準備をしながら、日本でのあれこれを思い出しました。

日本語が読めることも、こうしてたまには役に立つのです、、、。

George Zhou : 「Perioperative communication in English 麻酔科医師・周術期看護師のための周術期英語コミュニケーション」の翻訳者。パース在住の麻酔科医師・集中治療医師。日本語が堪能であり、2019年に聖路加国際病院で半年間勤務。

A typical day in the intensive care unit in Australia; keeping the heart rate up

Australia is lucky to have a dedicated intensive care medicine training program and has high quality intensive care medicine. The intensive care unit (ICU) is looked after by doctors who have training in both ICU and other backgrounds, such as anaesthesia, internal medicine, emergency medicine and sometimes surgery. The registrars (equivalent to Japanese residents) are either training to become intensive care doctors or are gaining experience for their own specialty.

Here is a day in the life of being an intensivist on one of my on-call days this week. It is usually pretty active and keeps your heart rate up! The ward round usually starts after the night team handover any major issues and admissions. This handover is brief as we don’t want to keep the night shift doctors from staying too long; they all need to drive home! ICU’s are closed in Australia which mean that the ICU team makes all treatment decisions and prescriptions are only done by the ICU doctors. The ward round takes a couple of hours and my unit usually has around 10 to 12 patients. We try to involve some teaching and education on the ward round for the junior doctors and nurses, especially as the ward round can feel monotonous. After the ward round we take a quick break to discuss the plans and there are some jobs to be done. These include doing procedures such as insertion of lines and extubation of patients, talking to family members and making treatment decisions, liaising with home teams and deciding on treatment plans or writing documents such as discharge summaries.

I’m on call this day and new admissions are reviewed by one of my registrars whose job is simply to attend emergencies and take new referrals. This can be a busy job but depends usually on the activity of the hospital. On this day there are a steady number of new referrals and a number of critically ill patients are referred. These include:

o A male on the ward who is in his 70s with pancreatitis and has developed abdominal compartment syndrome with severe acute kidney injury

o A female in her 40s from the emergency department who has severe diabetic ketoacidosis, a pH of 6.9 and requiring central venous access.

o An elderly female in her 80s presenting to the emergency department with general lethargy but also with a severe acute kidney injury causing hyperkalaemia to 7’s, junctional bradycardia and acidosis requiring dialysis.

o An elderly female in her 80s who has had a laparotomy for small bowel obstruction and is reviewed for atrial fibrillation which she developed post-operatively and is haemodynamically unstable.

o An elderly male with haemorrhagic cystitis requiring blood transfusion, obstructive acute kidney injury and severe septic shock.

One of the advantages of doing intensive care medicine is the variety of admission and referrals that come through the unit; you need to be prepared for everything! As the evening and night comes in, I leave the hospital but stay on call through my mobile. There are great junior doctors in the hospital looking after the patients and I am a phone call away if there is trouble. Overnight an interesting case is referred, and it is an elderly male in his 70’s who has had a fall on the street with severe traumatic brain injury. He is intubated in the emergency department but however on transfer to the ICU he is found to be in complete heart block with a borderline blood pressure. I’m called back to help with temporary pacing. While we set up to do a temporary pacing wire, there seems to be a shortage of isoprenaline in the hospital. The only stock we have has been bought from Japan (!) and it is translated on the back to English. Sometimes Australia has low stock from suppliers of medications and emergency medications need to be bought from other countries. Drawing up the infusion brings back memories from Japan. Sometimes it helps to be able to read Japanese…