臨床問題 -アメリカで実際に経験した症例より-

症例：40歳台男性
主訴：腹痛ｘ1時間
現病歴：朝食時にびまん性の腹痛を突然自覚。疼痛は持続的で背部への放散痛も伴う。性状は「sharp or burning」。痛みの程度は10中6。軽減または増悪因子なし。病院に来るまでに一度通常排便あり。その他の自覚症状はなし。
手術歴：肥満のため胃バイパス術（15年前。現在BMIは25）。胆嚢摘出術（2年前）
既往歴：吻合部からの上部消化管出血（5年前）。麻薬中毒（現在buprenorphineとnaloxoneを服薬中）。
社会歴：タバコ10本/日。飲酒、薬物の使用は否定。

ED到着時バイタル
Temp 36.2, HR 90, BR 122/75, SpO2 98% on room air

EDにて生食1L投与中。腹痛に対してモルヒネ6mg、ハイドロモルフォン0.5mg、ハロペリドール5mg x2、ファモチジン20mgを静注済。

診察
頭頚部、胸部、四肢の診察はWNL
腹部：腸蠕動音正常。触診による圧痛やguarding、反跳痛はなし。Murphy、Rovsing陰性。肋骨脊柱角の叩打痛陰性。

血液検査
白血球4200
小球性低色素性貧血（Hb 7.6。1ヶ月前と変わりなし。慢性鉄欠乏性貧血）
血小板14万
電解質、腎機能、肝胆機能WNL
リパーゼ16（正常範囲7-60）
静脈血ガス：pH 7.38, 乳酸1.5 (正常範囲0.6-1.4)

EKG：WNL
腹部X線：WNL
服骨盤部造影CT（実際のレポート）
1. Study is limited by extensive motion artifact. Evidence suggesting prior gastric bypass surgery although assessment of bowel loops in many regions is limited by motion. Assessment of the gastric remnant is limited by motion. Some air-fluid levels are noted within the colon, correlate clinically regarding the possibility of nonspecific colitis although the colon wall in these regions does not appear thickened. Possible mild rectosigmoid thickening although again this could be artifactual on CT given lack of distention. Anterior abdominal pelvis multiple foci of gas at least predominantly likely within bowel loops although motion artifact renders assessment for free air difficult in some regions; while at least predominantly endoluminal location of the gas is favored, confirmation with upright chest x-ray is recommended.
2. Biliary ductal dilatation including mild intrahepatic ductal dilatation of uncertain significance in the setting of prior cholecystectomy. Correlation with clinical and laboratory information is necessary.
3. Nonspecific subcutaneous mild edematous changes. Mildly enlarged spleen. Other portions of the study are limited as described.
（その他の臓器、構造物に特に明らかな異常はなし）

ここまで検査が終わった段階で内科レジデントが入院を担当。問診時、本人はdrowsy（モルヒネやハロペリドールを投与された後の問診・診察）。疼痛により苦悶している様子はなく、腹痛は10中2と回答。

What is your next step？
(1) 超急性期膵炎として治療開始及びlipaseのserial follow
(2) 麻痺性イレウス（腹部手術歴あり＋オピオイド内服）疑いで治療開始
(3) 腸炎疑いとして治療開始
(4) Drug seekerの可能性のため麻薬鎮痛剤なしで経過観察
(5) 緊急消化器内科コンサルト（緊急内視鏡検査適応）
(6) 緊急消化器外科コンサルト
(7) 緊急心血管外科コンサルト

Twitterでいくつか回答を得ましたが、割れています。
https://twitter.com/_wind_freedom_/status/1396581145387601920?s=20

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答えは下記Tweetで確認できます。
https://twitter.com/_wind_freedom_/status/1401739724893659140?s=20