休み明け

長かったお盆休みが終わり、久しぶりに会社での勤務が始まった。

人は久しぶりのこととなると、悉く性能が落ちるということを実感した一週間だった。なぜかというと、久々の週にこれまでにはあまりなかった多くのヒヤリハット(ミスの手前)を起こしたからだ。ほぼ自分の中で完結したものが多いが、中には会社の人に迷惑をかける可能性があるものもあって肝が冷えた。

肝が冷えると当然落ち着いてはいられない。私が最も嫌う状態・マインドは”落ち着いていない”状態や”不安で余裕が無い”状態である。今回のヒヤリハットたちはそのような状態に近い、もしくはそんな状態になったこともあり、自分と会社のために今後同じようなことを起こしたくないと思い、今回は記事という名の日記(備忘録)を残させていただく。

【今回の内容】
1. ヒヤリハットその1:溶液充填時のヒヤリ
2. ヒヤリハットその2:会社の作業着忘れ
3. ヒヤリハットその3:真空装置操作時のヒヤリ
4. まとめ

ヒヤリハットが3日で3つは多すぎだと思う……多分これ以外にもあったかもしれないが….


1. ヒヤリハットその1:溶液充填時のヒヤリ
その日はお盆休み明け初日に、新しい操作を覚えるために実際に手を動かして操作を練習するというのが主な仕事だった。先輩に作業手順を教えてもらいながら、「ここやってみようか」といわれたところを実際にやってみるという内容だ。そこで、直径20 cm弱、高さ俺の上半身くらいある容器に作った混合液を入れるという操作があった。入れる際に容器を斜めにして胡坐をかいて足の上に容器をおいて支えながら入れる必要があり、入れるのに必死で、何とか全部入れ終わったところで先輩から服に液がついたよ・・・との指摘が。私は当然やばいやばいと落ち着いてはいられなかったが、使っている液体は非毒性で危険物ではないため、大丈夫か…とひと安心。もしこれが劇物だったら・・・と考えると、溶液充填時の容器の扱いは非常に注意せねばと考えさせられた一件だった。以後気を付けます。(失敗しないと分からないことだったと思うからヨシ!)

2. ヒヤリハットその2:会社の作業着忘れ
これは非常にしょうもない。休み明け二日目、初日に朝だらだらした結果家を出るのが遅くなったことを加味して、この時間に出発すれば良いという目標時間を決めて出発した。部屋を出る前に忘れ物を頭の中でチェックし、忘れ物ないと確信して寮を出発した。100 mくらい歩いたところで、なんか忘れてね?あ!作業着!!ということで気づいて急いで寮に戻り、作業着を持って出社。部屋まで走って戻り、急いで歩いて会社まで行った結果汗だく。💦💦💦💦💦💦💦💦💦私は汗をかくのが本当に嫌いなので朝から自分の忘れ物のせいで嫌な気分でスタートという無様な一日だった。これも再発防止に努めるために、前日にカバンに作業着を入れることや、しっかり目で見て忘れ物チェックをすることが一番だなと感じた。

3. ヒヤリハットその3:真空装置操作時のヒヤリ
これが一番危なかった。労災を起こすまではいかないが、人に迷惑をかけかねないということが一番私の心に効いた。
久しぶりにさわる真空装置で、この日は午前中すでに同じことをしていた。午前中は、装置をいじる前に事前チェックをめちゃ入念にしていたため何の問題もなく終えていた。そして問題の本日二度目の運転。時間は16時ごろで、その前に上司とお盆の話や高校野球の話、そして上司の研修のために協力してほしいといわれていて、気分は良いウキウキめな状態であった。やっぱり上司から頼まれると必要とされてる!と思って気分が舞い上がってしまう。そういったときに慎重さが欠けてミスを起こしてしまう。(自分のスペック最悪だよ~)いいことがあると悪いことがある、私の経験則として何か起きるたびに思う。今回は結果としては問題とはならなかったものの、ものを壊していた可能性があるということで悪いことだと分類できる。

具体的にどんなことをしたのかというと、真空装置の中にサンプルを入れるために真空状態から大気圧に戻すぞ!といった時に真空装置の扉を閉めつけているストッパーを外し忘れたまま数分間ベント(真空状態から大気圧に戻すために空気を入れて容器内を膨らませる)を行ってしまった。これの何がいけないかって、ストッパーを外していないと容器が膨らんでいるから、扉を抑えるストッパーの力 < 容器内の圧力上昇で容器を膨張させる力(扉を開けようとする力)となってしまい、ストッパーが壊れるという事象に繋がってしまう。そのため、ベントをするときはいつもストッパーを外してから行っている。午前中の作業時は忘れるところだった~と思いつつなんだかんだストッパーは前もって外していた。午前中は問題なくできていたことから油断してしまったのだろう。私の上司も昔違う部署で同じミスをして壊したとか言っていたのを非常によく覚えている。実のところ、私が壊しそうになったストッパーも3代目とのことで、よくあるミスなのだなということを考えさせられる。しかし、そんなにミスがあるんだったら設備のところに「ストッパーは外したか?」などと張ればいいのになって思ってしまった。(今後も同じミス・ヒヤリハットはありそうだもん)

このことについては深く反省し、次回以降は必ず装置をいじる前に点検を入念にすること、そしてできれば設備に注意喚起のテプラか何かを貼るということで二度とこのようなヒヤリハットを起こさないようにしたい。

4. まとめ
今回はこのように言語化してまとめることで改めて「アホだな自分」と思ったし、新人にありがちなミスってこういうことなのかもと実感できたと感じた。新人のおぼつかないオペレーションでミスが起こる確率の高さはうなづけるが、”慣れたころのミス”というのも起こるんだなぁと感じた。一回やってできると次はいろいろと省略しがちになるのが怖い。人間こわい。自分を律して、入念な確認というのが大事だと思ったから今後徹底したい。あと、ヒヤリハット後って、急いでいるわけでもないのになぜか早く早くと焦ってしまう。本当に自分が怖かった。別に時間に余裕はあるのに何で心臓バクバクして体の動きが早くなってるんだろうと自問自答していた。何かマイナスなことがあっても、一度息を入れることで焦燥感を紛らわせて分からないことは人に聞いたりしていきたい。余裕をもちすぎるのも良くないけど焦ってるのは絶対ダメじゃないかな…
お盆明けの勤務も明日でラスト。反省を活かして、来週からは通常モードでできるように体を慣らして行きたいものですな。

p.s. 最近同期で体調不良者が多く不安。休む時は休んで健康第一で働きたいな。






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