Day.22 低Na血症の診療メモ【総合診療トピックゼミ

＜Story＞

　休日の救急外来担当日、１人の中高年女性が来院された。なんとなくだるいから診てもらいたいと思ったそうだ。なんなら他院でも、倦怠感の精査を進めているそうである。Vitalの崩れもないし、意識レベルもクリア。ぱっと見の印象としても元気そうだが、一応採血へ。結果、低ナトリウム血症が判明する。さて、どうする……。

＜まずは、重症か軽症かを判断する＞

　重症か軽症かによって、初動が異なります。基準は以下です。
◇重症：痙攣・昏睡
◇軽症：軽微な意識障害や食思不振以下の症状

＜重症：3％NaClを50～150ｍLボーラス＞

　重症であれば、まずは症状を止めに行く必要があります。慢性経過か急性経過かに関わらず、3％NaClを50～150mLボーラスして症状を抑えます。
　最初の6時間で4～6mEq/Lの上昇になるよう調整して、その後は２４時間で8mEq/L未満の上昇となるように進めます。
　ちなみに、3％NaClなどという製剤は存在しないため、下記のように作って使用する必要があります。
１）0.9％食塩水（生理食塩水）500mLから100ｍL捨てる。
２）10％NaClを120ｍL加える（1A=20ｍLなので6A加えることになる）。

＊入院適応という面で考えると、低Naについては、125以下であれば適応あり、また、Naがこれ以上であっても、症状があれば入院を検討する。

＜低Na血症を分類する＞

　初動の検査では、Naを含む通常の採血に加えて、血症浸透圧、尿浸透圧、尿中Na、尿中Kを提出する。
　病態の鑑別はおいておいて、とりあえずの治療方針を決めるためには、
①体が血症Na濃度を上げようとしている
のか
②体が血症Na濃度を下げようとしている
のかが分かればよい。

①の場合は、尿が薄く、血液が濃いという関係のため
【血漿Ｎａ＞尿Ｎａ+Ｋ】
となっている。この場合には、低Ｎａ血漿は時間経過とともに改善する。対応としては水制限を行なえばよく、必要時には、生理食塩水の点滴等も実施して差し支えない。

一方

②の場合には、Ｎａが足りないのに尿中に出てしまっているわけで
【血漿Ｎａ＜尿Ｎａ+Ｋ】
という関係になる。この場合には、３％NaClを用いた補正をしなければ、どんどん低Naは進行することになる。

蛇足かもしれないが、尿はNaもKも気にするのに、血漿はNaだけ気にしているのは、血漿中のNaが相対的に少量で無視できるためである。

＜低Na血症を鑑別する＞

　基本的には、血漿と尿の濃さのバランスを見るほうが対応はスムーズと思われるが、鑑別疾患が分かる場合には、これに従っての対応でもよい。
◇３％NaClを用いての補正が不要なもの
・心不全、腎不全、腎不全
・水中毒
・循環血液量減少（水をためるために抗利尿ホルモンが働くため）
◇３％NaClを用いての補正が必要なもの
・SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）
・塩類喪失性腎症

＜Na補正の際の注意点＞

　Naの補正が早すぎると、浸透圧性脱髄症候群となり、危険である。では、補正速度についてであるが、これは急性経過か慢性経過かによって目標とする補正スピードが異なる。しかしながら、これがどちらか分かることはほとんどないため、実際には安全のため、慢性経過とみなして対応することがほとんどである。慢性経過であれば、下記のように対応する。
◇補正速度は、下記を下回るようにする
・0.5mEq/L/hour
・6～8mEq/L/day
◇目安としては、３％NaClを使用して
・0.5ｍL/kg/hour
で開始して調節する。
◇３％NaClを使用している場合には、１～２時間に１度はNa値を測定する
◇補正が早くなり過ぎた場合は、5％ブドウ糖を使用して、Naの補正速度を落とす。

＜Column＞

　低Naと尿閉の組み合わせには注意である。昔、先輩医師と一緒に低Naの補正を行った際のことである。その患者さんは尿閉があり、膀胱がパンパンであった。導尿して尿を出した後、おもむろに先輩は言った。「よし、5％ブドウ糖液入れよう」。ん？と思ったが、驚いたのはそのあとである。5％ブドウ糖液を入れているにも関わらず、血漿Na値がどんどん上がっていくのである。「俺も上の先生に昔、尿閉のときに解除したら、Na上がることがあるから気をつけろ」って言われたんだよねと言っていた。Naの補正において重要なのは、脳を守るためにゆっくりと正常値に近づけることである。最初からNaを上げにかかっていたら、おそらくえらいことになっていただろう。再度、低Naと尿閉の組み合わせには注意である。