＝患者にとって非侵襲の歯周治療法＝　　　　レーザー治療の変遷とレーザー光の光感受性物質を応用した最新歯周治療法(Periowave)ーM.I.D.の立場からー➄　歯周病の原因およびPeriowaveのメカニズム

　歯周病は、細菌感染によって引き起こされる歯茎と歯の変性状態です。
細菌は病原性因子を生成し、有害な酵素を放出し、それが人体による強力な免疫応答を生成します。慢性歯周炎は、歯肉縁下の歯の表面にある細胞を含んだバイオフィルムに対する歯の周囲の組織の反応です。細菌および細菌感染に対する宿主免疫反応は、歯と支持する正常な歯周組織の喪失に関与します。このプロセスにより、歯周ポケットが生じる可能性があります。
歯周ポケットが進行すると、隣接する歯槽骨に解剖学的欠陥が発生し、歯の喪失につながることがよくあります。また重要なことに、生物医学研究文献では、歯周炎と心臓発作、脳卒中、糖尿病、肺炎、心血管疾患、早産などの重篤な全身性疾患との関連を報告しています。
バイオフィルムの機械的除去（デブライトメント）は、歯周炎の従来の治療法として重要な施術です。機械的デブライトメントと組み合わせた様々な局所的および全身的な薬理療法が、機械的治療の補助として使用されてきました。これらは、機械的デブライトメント単独と比較した場合、小さいが統計的に有意な改善をもたらしましたが、抗生物質が使用されるときは常に宿主抵抗性の出現に関して注意を払う必要がありました。しかし近年、光線力学療法（PDT)の応用によって、従来の術式では得られなかった治療効果が期待できるようになりました。それに伴って、歯周病菌に選択的に結合する光活性化剤（光増感剤）の抗菌活性に関する広範な研究が行われています。
　Periowaveは、光線力学的消毒または光消毒の技術を活用した局所的に注入される抗菌剤です。この方法は、痛みのない非侵襲的な手技であり、SRP手技後に残された細菌や毒素の多くを不活化するため、SRPと比較して治療結果は大幅に改善します。この光消毒は単純な２段階の臨床手順であり、選択した歯周病菌の標的グラム陰性嫌気性微生物を６０秒以内に細胞破壊します。最初のステップは影響を受けた歯周部位を正常な組織を避けながら、歯周病原体に選択的に結合する光増感液（photosensitizer）で洗浄・染色します。2番目のステップは、特定の波長（670㎚）の非熱ダイオードレーザーからの光拡散チップを６０秒間照射することです。
Periowaveは、Porphymonas gigivalis、Prevotella intermedia、Tannerella forsythia、Fusobacterium nucleatum、Aggregatabacter actinomycete ̄comotansなどの幅広い歯周病菌に対し有効であることが示されています。リポ多糖やタンパク質分解酵素など、グラム陰性菌に関する病原性因子も不活化されます。
「レーザー治療の変遷とレーザー光の光感受性物質を応用した最新歯周治療法(Periowave)ーM.I.D.の立場からー①～➃東邦歯科診療所HP」において　
　Periowaveの臨床応用に関する使用法から症例に至るまでシリーズで紹介させていただきましたが、ご参考までにPDTの光線力学的消毒法のメカニズム（基礎研究論文）も併せてご紹介いたします。〔文責　吉田直人〕

文献その１
META-ANALYSIS OF THREE CHRONIC PERIODONTITIS TRIALS WITH PERIOWAVE PHOTODISINFECTION　
By N.G.LOEBEL, R.ANDERSEN, Y.LI, R.Shu, X. Zhang

歯周病による３回の慢性歯周病試験のメタアナリシス  光線力学的消毒
　従来の全身または局所的に適用される抗菌剤に関連する問題のいくつかを克服するために、PDTの光力学的消毒と呼ばれる新しい光活性化化学療法消毒モダリティが細菌に迅速に浸透する能力のために選択されるまで過去１０年間にわたって、広範な研究が行われてきたバイオフィルムと人間の組織への損傷を避けながら、照射下で染色された原核細胞を選択的に破壊します。
ローカルアプリケーションは、抗生物質や抗真菌剤によく見られる胃腸不良や味覚変化などの全身性の副作用を回避します。破壊メカニズムは、主の細菌の細胞膜での一重項酸素の生成によって媒介されます。光触媒反応によって誘発される酸化ストレスは、細菌の膜脂質を架橋し、タンパク質とイオンチャネルを破壊し、重要な代謝酵素を排除し、細胞凝集を引き起こし、リポ多糖、コラゲナーゼ、プロテアーゼなどの外因性病原性因子を直接阻害します。
Ｐ.gingivalisの学生のPDT検証では、リジン特異的システインプロテアーゼとアルギニン特異的チオールプロテアーゼの両方が分解され、前者はタンパク質分解ドメインで、後者はＮ末端タンパク質分解ドメインとＣ末端血球凝集素ドメインの両方で分解されることを示しました。PDTは、他の膜貫通タンパク質および酵素システムの中でも、アルコールデヒドロゲナーゼ、チトクロームcオキシダーゼ、グリセルアルデヒド‐3‐リン酸デヒドロゲナーゼ、およびヘキソキナーゼを分解することも示されています。したがって、PDT殺傷メカニズムは、歯周病の補助的治療に対する2つの確立されたアプローチ、つまり、殺虫性抗菌メカニズムと、抗コラゲナーゼ療法によって生成されるものと同様の̄asse酵素阻害を関連付けます。真核細胞への損傷は、角質化した上皮への配置、細胞表面のリポ多糖の欠如、カチオン性外因性種との静電相互作用の減少、細胞構造の違い、酸化ラジカルｎ非常に短い(nS)寿命、おび発現した一重項酸素の豊富さ（真核生物で発現するアスコルビン酸、グルタチオンペルオキシダーゼ、カタラーゼなどのラジカルディスミューティングおよびスカベンジング因子が誘導されます。

目的
　慢性歯周炎の治療のためのペリオウェーブ光消毒システムの３つの前向き無作為化IRB承認臨床試験からのデータは、バイナリ結果および連続変数手法を使用してメタ分析されました。すべての研究は、GCP2000の国際調和会議（ICH）調和三者ガイドラインおよび21CFR50を含む臨床研究を扱う米国（US）連邦規則集（CFR)に記載されているように、GCPに準拠して実施されました。54、56、および312。研究では、スケーリングおよびルートプレーニング（SRP)に補助的なPeriowaveが、６週間および12週間の臨床アタッチメントレベル（CAL),ポケット深度（PD),およびプロービング時の出血(BOP)エンドポイントに及ぼす影響を評価しました。２つの研究は審査官に盲検化されました。ある研究では、Periowaveを単剤療法として更に評価しました。さらにSRPを最初に補助的に施行してから６週間後に、Periowaveのみを使用した再治療プロトコルでPeriowaveを評価した研究もあります。

方法
　すべての研究は、Periowave光消毒システム(Ondine　Biopharma　Corporation、バンクーバー、BC）を利用しました。このシステムは、670㎚で発光する低レベルの220ｍＷ、クラス3bレーザーと0.01％メチレンブルー（3.7̄ビス〈ジメチルアミノ〉フェノチアジン‐５‐イウムクロリド）USPからなる感光性洗浄剤。リン酸塩ベースの通常㏗緩衝液、粘度調整済み、フレーバー溶液。レーザーは、60秒後に自動的に停止するように設計されており、合計13ジュールのエネルギー量を照射します。研究は、PDの統計的に有意な変化を検出するために力を与えられました。標準的な包含/除外基準には、ポケットの深さが少なくとも6㎜の4つ以上の部位が、口の少なくとも2つの象限に存在し、穏やかなプロービングで出血するという要件が含まれていました。妊娠中の患者、または過去4ヶ月間に歯周器具または抗生物質を投与されたかんじは除外されました。基準を満たす178人の患者が合計で募集され、それぞれが2つの連続した半口SRP手術を受けました。2回目の訪問中にPeriowaveアームにランダム化された患者は、すべての的確なポケットで光消毒を受けました。６週間および12週間のフォローアップで、臨床エンドポイントは、ダブルパス手動プロービングまたは電子プロービングのいずれかを使用して測定されました。再治療の調査では、Periowaveでランダム化された患者は６週間で2回目の光消毒を受けました。

結果
　合計3131のポケットがメタ分析に含まれていました。連続変数分析を使用
すると、再治療研究のPD低下は、単一再治療研究(p=0.02)またはSRP単独群(p=0.05)のいずれかを大幅に上回りました。バイナリ結果分析を使用して、再治療研究は、SRPのみでは2~3倍のポケット深さの減少を示しました(p＜0.000１)。いずれの試験においても、治療に関連すると判断された有害事象は発生しませんでした。サブ分析は、ペリオウェーブ光消毒システムによる治療が、SRP単独と比較して、CALゲインとPD減少の両方で臨床的に有意な改善（すなわち、＞2㎜）をもたらしたことを示しました。

結論　
このメタアナリシスは、1つの補助的なPeriowave治療が、SRP単独よりも有意に優れたPD低下をもたらし、6週間のPeriowaveによる治療は、2.3倍の数の増加を含む結果をさらに改善したことを示しました。
2＋㎜　PDの削減。Periowaveシステムによる光消毒は、慢性成人歯周炎の治療における機械的デブライトメント療法の結果を大幅に改善するようです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（訳文責　吉田直人）