三重県　川越町の事故について②

　今日は、昨日の事故の状況を深掘りしていこうと思う

【問題点の深掘り】
　・『冷却装置』は燃やした木くずチップを一度、集塵機に集めた後、残った灰を冷ますもの　と定義されているが．．．
→設備が停止されて、安全に作業できる状態だったのか？

≪人的要素→不安全行動≫
・複数人で、設備が停止しているのを確認したのか
・いつもやってる作業だからと慢心状態ではなかったのか
・作業者以外の監督者が側にいて、周辺の管理をしていたのか

≪設備要素→不安全状態≫
・設備が、正しく停止できない状態（整備されていない状態）
・エリアセンサー等の安全装置を設置せずに、作業者が安全に作業が出来ない状態（安全を無視した工程管理だった）
・設備に人体が入った途端、設備が動きだした（設備が誤作動したor設備のプログラムの異常）

・落ちてきた灰に埋まった　というが？
⇒機械が停止しているはずなのに、何故、落ちてきたのか

≪人的要素→不安全行動≫
・4Sがされていなくて中途半端な状態で作業をはじめた（4Sの不徹底）
・機械がちゃんと停止して、落下しない事を確認しなかった（安全教育の不徹底、標準作業の不遵守）
・常日頃からの危険予知活動、安全に対する考え方が不十分だった（精神的な慢心、危険予知トレーニングの不足）

≪設備要素→不安全状態≫
・停止ボタンが作動しない設備だった（日常点検、メンテなどで早期発見‼）
・日常点検で、指摘されていたが、放置した（臨時的に修繕して、根本的な対策をしなかった）

このように、ニュースからの情報だけで、推測は可能であるが、実際の現場では、どのような環境だったのかは、不明である

この様な事故は常日頃の『危険予知』で大災害は回避できる