帯状疱疹とアシクロビル

帯状疱疹の疫学

• 帯状疱疹はコモンな疾患であり救急外来でしばしば遭遇する

• 米国でのデータでは年間約100万件が発生し、生涯リスクは30％とされる［1］

• 帯状疱疹の罹患率は過去60年間で4倍以上に増加している［2］

• 帯状疱疹後神経痛は10-18％、帯状疱疹に関連した髄膜炎は0.32％である［3］

• 合併症の頻度は大きくはないが、罹患数が多く留意する必要がある

臨床症状と注意すべきこと

• 患者の約75％が発疹に先行して前駆痛を自覚する　2-3日前に症状が出現することが多い

• 「着替える際に服がチクチクする痛み」という表現が特徴　神経に沿った疼痛、多くは肋間神経の走行に似た分布をとる

• 発疹は紅色の丘疹で癒合し地図上に見える　1週間ほどで痂皮化しこの段階での感染性はなくなる

• 皮疹を伴わず神経痛のみである無疱疹性帯状疱疹があることを知っておく　無疱疹性帯状疱疹の症例報告として外転神経障害や脳血管障害を来したものがある［4-5］

• 進行する局所の神経症状や意識障害では発疹がなくとも帯状疱疹ウイルスの感染を疑う必要がある

• 全身性に皮疹が及び水疱を伴う場合には汎発性の可能性があり、皮膚科に相談する　通常例に比して感染性が強いとされる

抗ウイルス薬の効果

• 抗ウイルス薬は、発熱期間・水疱消失までの時間短縮の効果はあるが、合併症の予防効果はない［6］

• 抗ウイルス薬は皮疹出現してから24時間以内に投与を開始する必要がある　発症から72時間以降では効果がないとされる

アシクロビルによる腎障害の機序

• 尿細管内にアシクロビル結晶が生じることで腎障害を来す＝結晶誘発性急性腎障害

• アシクロビルの投与から1-2日後に腎障害をきたす

• 参考：結晶誘発性急性腎障害を起こす薬剤

［7］を参考に一部改変 

• 高用量の静脈投与、循環血漿量減少、腎障害の既往がリスク因子とされる

• 経口での投与では少ないとされるが、高齢、NSAIDsの併用、脱水がある場合には腎障害をきたしやすい［7］

アシクロビル関連脳症

• アシクロビル関連脳症は代謝産物である9-カルボキシメトキシメチルグアニン（CMMG）の上昇が原因とされている

• 腎障害時にCMMGが上昇しやすいとされている

• 腎機能正常でのアシクロビル関連脳症の報告もある［8］

• アシクロビル関連脳症か、帯状疱疹ウイルスによる脳炎かの鑑別は困難

• アシクロビル関連脳症では幻視と構音障害が特徴であるという報告［9］があるが、症状のみで判断することは危険である

• 髄液中の帯状疱疹ウイルスPCRは偽陽性もあり、脳炎の診断を確定することはできない

参考文献

1：Barbara P Yawn. and Don Gilden. 2013. “The Global Epidemiology of Herpes Zoster.” Neurology 81 (10): 928–30.
2：Kawai, Kosuke, Barbara P. Yawn, Peter Wollan, and Rafael Harpaz. 2016. “Increasing Incidence of Herpes Zoster Over a 60-Year Period From a Population-Based Study.” Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America 63 (2): 221–26.
3：“Clinical Overview.” 2023. June 5. https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html.
4：Russman, Andrew N., Richard J. Lederman, Leonard H. Calabrese, Peter J. Embi, Bagher Forghani, and Donald H. Gilden. 2003. “Multifocal Varicella-Zoster Virus Vasculopathy without Rash.” Archives of Neurology 60 (11): 1607–9.
5：Joo, Taesung, Young Chan Lee, and Tae Gi Kim. 2019. “Herpes Zoster Involving the Abducens and Vagus Nerves without Typical Skin Rash: A Case Report and Literature Review.” Medicine 98 (19): e15619.
6：Klassen, T. P et al. 2004. “Acyclovir for Treating Varicella in Otherwise Healthy Children and Adolescents.” Cochrane Database of Systematic Reviews , no. 2: CD002980.
7：Perazella, M. A. 1999. “Crystal-Induced Acute Renal Failure.” The American Journal of Medicine 106 (4): 459–65.
8：Kenzaka, Tsuneaki, Kazuma Sugimoto, Ken Goda, and Hozuka Akita. 2021. “Acute Kidney Injury and Acyclovir-Associated Encephalopathy after Administration of Valacyclovir in an Elderly Person with Normal Renal Function: A Case Report and Literature Review.” Medicine 100 (21): e26147.
9：Sacchetti, Daniel, Aydah Alawadhi, Mustafa Albakour, and Alwyn Rapose. 2014. “Herpes Zoster Encephalopathy or Acyclovir Neurotoxicity: A Management Dilemma.” BMJ Case Reports 2014 (April).