105 Clinical Features of Osteoarthritis 変形性関節症の臨床的特徴
Amanda E. Nelson
Firestein & Kelley's Textbook of Rheumatology, 105, 1789-1802
キーポイント
・変形性関節症（OA）は最も一般的な関節炎で、通常、手、臀部、膝、脊椎、足に生じる。
・OAはX線写真、臨床的、あるいは症状で診断するが、症状と画像は必ずしも相関しない。
・画像診断や分子バイオマーカーの改良など、OAによる障害をより高感度に測定できるようになれば、OAの定義も変わるかもしれない。
・痛みや機能制限は、OAにおける障害に大きく寄与している。
・OA患者の死亡率は、一般人口に比べて高い。
はじめに
最も一般的な関節炎である変形性関節症（OA）は、世界中で見られ、加齢と強く関連している。2010年から2012年にかけて行われた国民健康調査（National Health Interview Survey）のデータでは、関節炎に罹患している米国の成人は5,000万人と推定される。これは成人人口のほぼ4分の1に相当し、2,000万人以上が関節炎による活動制限を認めている。 膝と股関節のOAは、歩行や移動の影響があり、人工関節置換術の大半の原因となっている。手術の医療費はそれなりの規模である。米国では、2002年から2012年までの10年間で、人工膝関節置換術と人工股関節置換術の手術件数と費用が劇的に増加した。 社会の高齢化と肥満を考慮すると、今後20年間、OA の負担は大幅に増加し続けることが予想される。
OAとは、関節内および関節周囲のすべての構造に影響を及ぼすものであり、軟骨、軟骨下骨、滑膜、靭帯/腱、半月板、筋肉、神経組織などに影響を及ぼす関節全体の障害と考えるべきである。末期のOA関節は、おそらく遺伝、環境、生体力学的要因など多くの異なる因子が、最終的に共通した経路をたどったものであろう。
変形性関節症の疫学
Pearl: ACRの基準では手OAの感度92%、特異度98%、股関節は91%と89%、膝は91%と86%と、特異度は高い
Comment: The American College of Rheumatology (ACR) criteria for the classification of OA of the hand, hip, and knee are shown below. For the hand, only clinical criteria are used, with a sensitivity of 92% and a specificity of 98%. For the hip, the sensitivity and specificity of the ACR criteria are estimated to be 91% and 89%, respectively, whereas for the knee they are 91% and 86%, respectively
・OAは病理学的、X線写真的、臨床的に定義される。
・手、股関節、膝関節のOAを分類するための米国リウマチ学会（ACR）の基準をいかに示す。
・手については、臨床的基準のみが用いられ、感度は 92％、特異度は98％。
・股関節では、ACR基準の感度と特異度はそれぞれ 91％と89％、膝関節ではそれぞれ91％と86％と推定される。
・特異度が高いため、これらの基準はOAと炎症性関節症の鑑別に最も有用であるが、初期のOAと健常対照者の鑑別にはあまり有用ではない。
・単純レントゲンで明確な骨棘や関節腔の狭小化が認められることが必要であるが、MRIを用いた定義も検討されている。
・正直、OAの分類基準は改めて並べて見たことがなかったので、日本語にして並べてみました。
Pearl: ACR手OAの評価関節は両側の2-3DIP, 2-3PIP, and CMCの10関節
Comment: Ten selected joints: DIP 2-3, PIP 2-3, and CMC 1 bilaterally.
レントゲンでの変形性関節症の有病率
・アメリカのX線撮影による膝OAは14〜37％に認められ、女性に多い。
・日本のデータは「日本の変形性膝関節症は、40歳以上では有病率は55％と言われている」
・股関節OAについては、研究対象集団によって、1％未満から27％までと、推定値に幅がある。
Pearl:X線での手指OAの有病率の割に、症状がある患者は少ない
comment: It is common for hand OA to be identified radiographically, especially in older individuals, but it may not be symptomatic or functionally limiting. For example, in the Framingham study, the age-standardized prevalence of radiographic hand OA was 44% in women and 38% in men, but only 16% and 8% of these, respectively, were symptomatic, with less than 10% having erosive changes.
・高齢者では、手のOAがレントゲン写真で確認されることはよくあるが、症状や機能的制限がない場合もある。例えば、フラミンガム研究において、X線検査による手指OAの年齢標準化有病率は、女性で44％、男性で38％であったが、症状があったのはそれぞれ16％と8％のみであり、びらん性変化は10％未満であった。Ann Rheum Dis 70:1581– 1586, 2011.
・足部OAは、第1中足趾節関節で12％～35％(Osteoarthritis Cartilage 18:1027–1035, 2010.)、他のreviewでは中足部OAおよび前足部OAの有病率は0.1％～61％と報告されている( Foot 24:128–134, 2014.)。
症候性変形性関節症の有病率
・手、膝、臀部の症候性OAは以下の通り。
・手のデータ、26歳以上で6.8%。Am J Epidemiol. 2002 Dec 1;156(11):1021-7.。高齢者のデータはここには載っていませんでした。
・膝60歳以上で12.1%はかなり少ない。15の文献、The Framingham Osteoarthritis Study, Arthritis Rheum 30:914–918, 1987.、って古い。
17の文献を見てみると、
・膝OA症状あり、日本42-87歳日本人女性270人で61.9%、USAの72-92歳で25%.... コホート毎の差が激しい。日本人が多いということなのだろうか。
・足関節痛と症候性OAは、コホート研究のreviewでそれぞれ12％と3％であった。 PloS One 13:e0193662, 2018.
人種差
・アフリカ系アメリカ人では、白人よりも膝OAが多い。 アフリカ系アメリカ人の32％にみられたのに対し、白人は27％であった。
・中国人女性は白人女性と比較して、膝OAは多いが、男性では差はなかった。Arthritis Rheum 44:2065–2071, 2001.
・中国人は、白人と比較して股関節OAの頻度は低い。
・症候性手指OA は、白人、アフリカ系アメリカ人、メキシコ系アメリカ人で同程度。
総じて、そこまで差がないような印象がある。人種よりも体重の影響ではないか。
Pearl: 一次性、二次性OAの区別は不明確になってきている
comment: As more and more local risk factors for OA have been identified (such as femoroacetabular impingement at the hip and malalignment at the knee) and a broader range of associated factors have been discovered (genetic, biomechanical, and environmental), the division between primary and secondary OA has become less clear.
一次性および二次性変形性関節症
・歴史的には変形性関節症は、外傷歴や他の関節疾患がない場合を「一次性」、素因となる疾患がある場合は「二次性」と考えられてきた
・しかし、OAに対する局所的な危険因子がより多く同定され、また広範な遺伝的、生体力学的、環境的因子が同定されてきて、徐々に一次性OAと二次性OAの区別は不明確になってきている。
・二次性OAに関連する疾患をもっていても、臨床的なOAがない人もいる。
Pearl: 変形性関節症を、個人の遺伝的要因、怪我やその他の関節損傷の歴史、機械的要因、そして心理社会的環境が関節に作用する、「末期段階」または「機能不全」の関節に至る共通の経路として捉えるとよい。
Comment: It may be most useful to think of OA as a common pathway through which a person’s genetics, history of injury or other joint damage, mechanical factors, and psychosocial milieu act on the joint, in some cases leading to an “end-stage” or “failed” joint.
・つまりOAは様々な要因による関節のend-stageであり、症候群だと考えれば良い。
・と書かれているが、二次性変形性関節症の原因の表があったので日本語訳しておく。年齢に加えてこれらの要因が重なり、関節が機能不全になっていくのがOAである。
二次性変形性関節症の原因 Arthritis Rheum 29:1039-1049, 1986.
症状
・OAが最もよく侵されるのは膝、手、足、股関節、脊椎である。
・OAの患者は使用時の関節の痛み、朝のこわばり（30分未満）、安静時の痛みやこわばりを訴えます。
・朝のこわばりは、全身性の炎症性関節症患者にみられるこわばりよりも一般的に軽度で、持続時間も短い。
・OA関節を診察すると、しばしば骨腫大とクレピタスが認められ、可動域は低下している。関節液はあっても炎症性関節炎よりは少ない。
Pearl:変形性関節症はうつ病などの心理社会的因子と関連があり、股関節または膝関節OA患者のほぼ4分の1が神経障害性疼痛を認めている。
Comment: The effects of depression, disturbed sleep, and other psychosocial factors on the pain experience in individuals with OA are increasingly being recognized. 424344 Awareness is also increasing of the contribution of central sensitization (i.e., enhanced neural signaling leading to hypersensitivity) to chronic pain in OA, which can result in pain remote to the affected joint site and loss of pain inhibitory mechanisms. A large systematic review and meta-analysis of over 3000 participants found that nearly a quarter of individuals with hip or knee OA had neuropathic pain (23%, 95% CI 10% to 39%).
・慢性腰痛と同様に、OAも心理社会的要因と関連あり。OAに抗うつ薬が試みられているのも頷ける。個人的にはそれよりも非薬物療法が重要であると思う。
膝関節
・膝関節OAの患者は、歩行、移乗（座位から立位への移乗など）、特に階段の昇り降りで痛みや制限を訴えることが多い。
・しばしば明らかなクレピタスと骨肥大を認める。
・痛みは内側または外側の関節線、あるいはその両方を触診することで誘発される。滲出液があっても熱感と発赤は伴わない。
・関節液が多い場合は、膝窩滑液包の腫大（ベーカー嚢胞）を伴うことがある。
Pearl: 大腿四頭筋の筋力低下は、特に女性において、膝関節OA進行の早期の危険因子である。
comment: Quadriceps weakness represents an early modifiable risk factor for knee OA progression, particularly in women, and in late stages of disease, it may be apparent as muscle atrophy.
Osteoarthritis Cartilage 18:769–775, 2010, Osteoarthritis Cartilage 23(2):171–177, 2015.
・だからこその筋トレが大事。減量と筋トレ。晩期膝OAの筋肉は萎縮している。
Myth: 股関節OAのほとんどの患者は股関節痛を訴える
Reality: OA of the hip can present with groin pain, which is fairly specific, but it may be described more vaguely as pain in the thigh, buttock, low back, and even in the ipsilateral knee.
・股関節OAは鼠径部の痛みを訴えることはあるが、大腿部、臀部、 腰部、さらには同側の膝痛を訴えることがある。
・股関節は深いので診察での痛みの部位の同定は難しい。様々な痛みを訴えるため、鑑別は多岐に渡る。
鑑別診断：腰椎椎間板変性症、脊柱管狭窄症、ファセット関節OA、仙腸関節痛、転子滑液包炎、膝関節疾患による歩行変化、感覚麻痺 （外側大腿皮神経攣縮）、血管性大腿跛行、 あるいは骨盤内に起因する痛み、大腿骨頚部骨折や血管壊死。
Pearl: 股関節の内旋はしばしば制限され、早期であってもかなりの痛みを伴う。靴下を履くこと、靴を結ぶこと、足の爪を切ることなどが困難になる。
Comment: Internal rotation of the affected hip is often limited and can be quite painful, even in early-stage disease; it is often evident to the patient through difficulty in putting on socks, tying shoes, or trimming toenails.
・だからこそ、診察すべきは股関節を90°にしてからの、内旋
手OA
・手指はOA診断の最初の手がかりとなることが多い。
・遠位指節間関節（DIP）の骨性腫大（Heberden結節）、近位指節間関節 （PIP）のBouchard結節が有名。
・結節は、熱感や圧痛を伴う急性の炎症であることもあれば、炎症所見もない硬い腫大であることもある。
・利き手に顕著。
・一部の患者にびらん性OAを認め、高齢女性に多い。このタイプのOAの一部なのか、他疾患なのかはよく分かっていない。
Myth: MCP関節にOAはこない
Reality: Metacarpophalangeal (MCP) joints are affected more commonly than previously recognized, although prominent involvement of these joints should prompt consideration of inflammatory/crystalline arthropathies or secondary causes of OA, such as hemochromatosis.
・中手指節（MCP）関節は認識されていたよりは障害されるが、激しいMCPのOAは炎症性/結晶性関節症やヘモクロマトーシスのようなOA の二次的原因を考慮する必要がある。Osteoarthritis Cartilage 15:120–127, 2007.
・ヘモクロマトーシスは欧米には多いが日本では極めて稀。
・Quervain腱鞘炎は手指OAと関連している。
Finkelstein maneuverは、親指を入れて握ってもらい、手首を下に曲げると激痛が生じます。特異度の高い検査です。
脊椎
Pearl: 高齢者の椎間関節のOAは多い
Comment: Facet joint OA is prevalent among older adults. In one study, cervical spine facet joint OA and lumbar spine facet joint OA were present in 57% and 89%, respectively, of community-living adults older than 65 years.
・椎間関節OAは高齢者で多く、ある研究では、65歳以上の成人の57％と89％に、頸椎の小面体関節OAと腰椎の小面体関節OAが認められた。
・椎間関節OAと背部痛との関連については議論があるが、腰椎椎間関節OAをCTで評価した研究では、重度の椎間関節OAと背部痛との関連が認められ、オッズ比は2以上であった。
・脊椎の骨棘症は無症状のことも多いが、高齢者ではほぼどこでも見られる。
Pearl: びまん性特発性骨格過骨症(DISH)は無症状
Comment: People with DISH can be asymptomatic and may be identified only by radiographic appearance, or they can present in a fashion similar to that of individuals with OA or LDD.
通称ディッシュ(DISH)は無症状。
Pearl: 肩OAは、肩関節(肩甲上腕関節)そのものよりも肩鎖関節や胸鎖関節の骨棘や狭窄によることが多い
Comment: People with DISH can be asymptomatic and may be identified only by radiographic appearance, or they can present in a fashion similar to that of individuals with OA or LDD.
・肩の解剖は複雑ですがしっかり抑えておきたいですね。
・頻度的に多いのは腱板損傷などの腱板の病変。特に腱板損傷は上腕骨OAを誘発します。肩と思ったら頚椎が病変のこともあります。おおよそ腱板は肩の前の痛み、頚椎は肩の後ろに痛みがきます。
Pearl: ヘバーデン結節は女性では優生、男性では劣性遺伝の形式をとる。
Comment: Using pedigrees and modes of mendelian inheritance, he determined that idiopathic Heberden’s nodes “depend upon a single autosomal gene sex influenced to be dominant in females and recessive in males.”
・結節性OAはヘバーデンさんが1980年代に報告したもので、遺伝することが知られています。
・ヘバーデン結節の思い出としては、藤子藤子ミュージアムにあった藤本弘さんの手の石像ですね。この手でたくさん描いたのだなと、感慨深かった。
関節液
・OAの関節液は正常か軽度の炎症性で、無色透明かわずかに黄色みを帯びている。白血球数は通常2000個/mm 3以下である
レントゲン、MRI、超音波、PET-CTについての記事は割愛するとして
Pearl: 人工関節置換術をいつすべきかの指標を特定するための努力はいまだ成功していない
Comment: To date, efforts have not been successful to identify a composite index that would consider pain, functional disability, and structural degradation; that would define the “need for total joint replacement”; and that could be used as an outcome measure.
・つまりベストな手術のタイミングは関連する要素が多すぎて、一概には言えない、とのこと。
・医療システムの問題、合併症の有無、関節のリハビリテーション能力、患者/医師の好みなどで手術のタイミングは変わってくる。
Myth: 変形性関節症があると死亡リスクは上がる
Reality: A 2016 systematic review and meta-analysis of 7 studies and nearly 29,000 participants, about one-third of whom had OA, with a median 12-year follow up, found that, compared with individuals without OA, those with OA did not have an increased risk of all-cause mortality (HR 1.10, 95% CI 0.97 to 1.25). Nevertheless, those with OA did have a 21% higher risk of cardiovascular death (HR 1.21, 95% CI 1.10 to 1.34).
・2016年のsytematic reviewではOAは全死因死亡リスクを増加させないことが明らかにされた（HR 1.10、95％CI 0.97-1.25）。
・しかしながら、心血管死のリスクが21％高かった（HR 1.21、95％CI 1.10〜1.34）。NSAIDsや運動不足などが原因だろうか。
以上、OA全般についてでした。
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