ERCPの合併症　膵炎

Complications of ERCP
DOI:https://doi.org/10.1016/j.gie.2011.07.010

これは、一般的な臨床状況での消化管内視鏡検査の使用を議論する一連の立場表明の1つです。米国消化器内視鏡学会の実践基準委員会は、このテキストを作成しました。このドキュメントは、以前の ASGE の出版物の更新版です。

1968年に導入されて以来、ERCPは一般的に行われる内視鏡手術となっています。

ERCPの診断および治療的有用性は、胆管結石症の管理、胆道および膵臓腫瘍の診断および管理、および胆道周術期合併症の術後管理など、さまざまな障害に対して十分に実証されています。

ERCPの役割の進化は、他の診断および治療モダリティ、特に磁気共鳴画像法/ MRCP、腹腔鏡下胆嚢摘出術(術中胆管造影の有無にかかわらず)、およびEUSの役割の進化と同時に発生しました。内視鏡医がERCPの臨床的適切性を正確に評価するためには、この手順の潜在的な合併症を完全に理解することが重要です。多くの研究が、合併症の予想される発生率、これらの有害事象の潜在的な寄与因子、およびERCPの安全性を改善するための可能な方法を決定するのに役立っています。ERCPの潜在的な合併症の認識と理解は、適切なインフォームドコンセントの獲得に不可欠です。

膵炎

発生

膵炎は、最も一般的な重篤なERCP合併症です。

血清膵酵素の一時的な増加は患者の75%で発生する可能性がありますが、

そのような増加は必ずしも膵炎を構成するものではありません。ERCP後膵炎(PEP)の広く使用されているコンセンサス定義は、(1)腹痛の新規または悪化、(2)少なくとも2日間の新規または入院の延長、および(3)処置後24時間以上で測定された正常上限の3倍以上の血清アミラーゼです。

この定義または類似の定義を用いることにより、21件のプロスペクティブ研究のメタアナリシスにおけるPEPの発生率は約3.5%であった

しかし、患者の選択に応じて広く(1.6%-15.7%)の範囲があります。

小児患者におけるPEPの割合は、成人に見られるものに近づきます。

危険因子

PEPの発症には多くの要因が関連していることがわかっています。これらのいくつかは、患者特異的(例えば、年齢、性別、PEPの病歴)であるが、他のものは、手技自体(例えば、膵括約筋切開術、プレカット括約筋切開術)または内視鏡医の経験に関連している。大規模な前向き多変量解析で検討されたPEPの危険因子を表1にまとめた。

危険因子は相乗効果を発揮します。例えば、Freemanら

ビリルビン値が正常で、括約筋がオッディ機能障害(SOD)の疑いのある女性の膵炎のリスクは、典型的な低リスク患者の1.1%と比較して18%であることを示しました。プレカットまたはアクセス乳頭切開術の使用に関連するPEPのリスクは議論の余地があります。内視鏡医の経験やプレカットのタイミングなどの要因がリスクに影響を与える可能性があるが、文献はまちまちである。

SODが疑われる設定のERCPは、マノメトリーが実施されているかどうかに関係なく、膵炎のリスクの増加(20%〜25%と高い)と関連しています。

吸引型カテーテルで実施した場合、多変量解析では、マノメトリーは膵炎リスクの漸進的な増加と関連していなかった。

内視鏡的乳頭バルーン拡張術は、内視鏡的胆道括約筋切開術の代替として提案されています。しかしながら、2つのメタアナリシスにより、標準的な括約筋切開術と比較して、内視鏡的乳頭バルーン拡張を伴うPEPのリスクが統計的に有意に増加することが示されている。

表1多変量解析におけるERCP後膵炎の危険因子

フリーマンから変更されました。

胆道括約筋のバルーン拡張術
ERCP後膵炎の病歴
正常なビリルビン
膵管注射
膵括約筋切開術
プレカット括約筋切開術
オッディ機能障害の括約筋の疑い
若い年齢

ERCP後の膵炎を減らす方法

PEPの危険因子の認識と理解により、内視鏡医は個人のPEPのリスクをより正確に推定し、適切な臨床状況で予防策を指示できるようになりました。

患者の選択

適切な患者選択は、PEPの減少に役立ちます。一般的な胆管結石および膵胆道悪性腫瘍の診断には、他の画像診断法を最初に検討する必要があります。多変量解析(表1)で同定された変数の多くは、処置前に評価することができ、ERCPを検討する際には考慮する必要がある。一般に、複数の危険因子が存在し、治療的介入の可能性が低い場合は、ERCPの代替案を検討すべきである。

MRCPとEUSはどちらも、膵炎のリスクを伴わずに多くの膵胆道障害を検出するためのERCPと同様の感度を持っています。

ERCPは、臨床基準(胆管炎など)または他の画像診断法によって特定された異常のいずれかに基づいて、治療的介入を必要とする合理的な可能性を持つ患者のために予約する必要があります。

薬理学的予防。

PEPの薬理学的予防のためのいくつかの薬剤が提案されており、それぞれが急性膵炎を伴い増強する炎症カスケードの何らかの側面の中断または改善に向けられています。メタアナリシスでは、ERCPの直前または回復室への到着時にインドメタシンまたはジクロフェナクを直腸に投与することで、PEPが統計的に有意に減少することが示されています。

多くの研究は高リスク患者に限定されていた。しかし、経口非ステロイド性抗炎症薬に関する他の研究では、有益性は示されていません。

ニトログリセリンは2つのメタアナリシスでPEPの発生率を低下させることが示されましたが、方法論的限界とニトログリセリンの副作用プロファイルにより、PEPの予防に推奨されていません。

他のメタアナリシスでは、PEPの予防に対するソマトスタチン、オクトレオチド、または低浸透圧造影剤の有益性は認められなかった。

最後に、追加の研究により、グルココルチコイドとガベキサートはPEPの予防に効果がないことが示されています。

膵炎を予防するための技術の変更

膵管ステント

複数の前向き研究により、SODマノメトリー、膨満切除術、膵括約筋切開術、プレカット括約筋切開術、膵ブラシ細胞診、困難な胆道カニューレ挿入、およびワイヤーによるPDの操作を受けている人などの高リスク集団におけるPEPのリスクと重症度の低下における一時的な膵管(PD)ステントの利点が示されています。

8件の研究で680人の患者を対象としたシステマティックレビューでは、PDステントによる膵炎は対照群の19%から6%に有意に減少した。PDステント留置によるPEPの1回のエピソードを回避するために治療が必要だった数は8であった。

費用対効果分析により、高リスク患者へのPDステント留置は、PEPの予防に費用対効果が高い可能性があることが示唆された。

ワイヤーガイド式カニューレ挿入

造影剤注射前のワイヤーガイド付きカニューレ挿入の使用は、膵臓への造影剤の注入を回避することにより、胆道カニューレ挿入の成功率を高め、PEPのリスクを低下させることがメタアナリシスで示されています。

PDの不注意なワイヤーガイド付きカニューレ挿入がPEPの独立した危険因子であるかどうかについては、データがまちまちです。

電気焼灼設定

内視鏡的胆道括約筋切開術を受けた患者を対象に、ピュアカット電流とブレンド電流を比較した4件の研究のメタアナリシスでは、PEPの発生率に統計学的に有意な差は認められなかった。