【Viewpoint】COVID-19と季節性インフルエンザによる死亡の評価（PMID: 32407441）

Faust JS, et al : Assessment of Deaths From COVID-19 and From Seasonal Influenza. JAMA Intern Med. 2020 May 14 . [Epub ahead of print] PMID: 32407441
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32407441

　2020年5月上旬の時点で、米国では重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）によるCOVID-19で約6万5千人が死亡している。この数字は、米国疾病管理予防センター（CDC）が毎年報告している季節性インフルエンザ死亡者数の推定値と似ているように見える

　COVID-19と季節性インフルエンザによる死亡者数のこの見かけ上の同等性は、特にパンデミックの一部のホットゾーンでは人工呼吸器の供給が不足しており、多くの病院が限界を超えて引き伸ばされている現場の臨床状況とは一致しない。COVID-19危機の間の病院資源の需要は、最悪のインフルエンザシーズンであっても、これまで米国では発生したことはなかった。しかし、政府関係者は季節性インフルエンザとSARS-CoV-2の死亡率を比較し続けており、しばしば、展開するパンデミックの影響を最小限に抑えようとしている。

　このような不正確な比較の根本的な原因は、季節性インフルエンザとCOVID-19のデータがどのようにして公表されているかについての知識のギャップにあるかもしれない。CDCは、世界中の多くの同様の疾病管理機関と同様に、季節性インフルエンザの罹患率および死亡率を生のカウントではなく、提出された国際疾病分類コードに基づいて計算された推定値として提示している。

　2013-2014年から2018-2019年の間に、報告された年間推定インフルエンザ死亡者数は23,000人から61,000人となっている。しかし、同じ期間に、カウントされたインフルエンザによる死亡者数は年間3448人から15620人の間であった。平均して、CDCが推定したインフルエンザに起因する死亡者数は、報告されたカウント数の6倍近くになっていた。逆に、COVID-19の死亡者数は、現在のところ推定ではなく、直接カウントされ報告されている。その結果、より有効な比較は、COVID-19の週次死亡者数と季節性インフルエンザの週次死亡者数を比較することであろう。

　2020年4月21日に終了する週に、米国では15 455件のCOVID-19カウント死亡が報告された。4月14日に終わる前週のカウント死亡報告数は14,478件であった。対照的にCDCによると、2013-2014年から2019-2020年までのインフルエンザシーズンのピーク週のカウントされた死亡数は、351人（2015-2016年、2016年第11週）から1626人（2017-2018年、2018年第3週）であった。2013年から2020年までのインフルエンザシーズンのピーク週のカウント死亡数の平均は752.4人（95％CI、558.8～946.1人）であった。これらのカウントされた死亡数に関する統計から、4月21日に終了する週のCOVID-19の死亡数は、米国の過去7回のインフルエンザシーズンにおけるカウントされたインフルエンザ死亡のピーク週と比較して9.5倍から44.1倍となり、平均値は20.5倍に増加した（95％CI、16.3～27.7）ことが示唆された。

　CDCはCOVID-19の暫定的な死亡数も公表しているが、その報告は他の公的データソースに比べて遅れていることを認めている。2020年4月11日に終了する週のデータによると、暫定報告されたCOVID-19による死亡者数は、現在のシーズンの明らかなピーク週（2020年2月29日に終了する週）のインフルエンザによる死亡者数の14.4倍であり、CDCの統計に基づく範囲と一致している。CDCが報告の遅れを考慮してCOVID-19のカウントを修正し続けているため、COVID-19のカウントされた死亡数のインフルエンザ死亡数に対する比率は増加する可能性が高い。

　我々が提示した比率は、COVID-19死亡者数と推定季節性インフルエンザ死亡者数を比較した比率よりも、現場の状況と臨床的に一致している。2020年4月末時点での米国におけるCOVID-19死亡者数約6万人の数字に基づいて、この比率は、過去7シーズンの季節性インフルエンザ死亡者数を計算したCDCの推定値と比較して、1.0倍から2.6倍の変化しかないことを示唆している。

　我々の分析から、CDCの年間推定値がインフルエンザによる実際の死亡者数を大幅に過大評価しているか、または現在のCOVID-19カウント数がSARS-CoV-2による実際の死亡者数を大幅に過小評価しているか、またはその両方であると推測される。

　本検討において、多くの考慮すべき点がある。COVID-19による死亡者数は、現在進行中の検査能力の制限や偽陰性の検査結果のために過小評価される可能性がある。患者が病気の経過の後半に来た場合、上気道検体は陽性の検査結果が得られる可能性が低い。

　逆に、COVID-19の死亡例のように、成人のインフルエンザ死亡は公衆衛生当局に報告されないため、インフルエンザカウントの信頼性は低いかもしれません。さらに、成人のインフルエンザによる死亡は報告されないため、疫学者は潜在的な過少報告を考慮したサーベイランスメカニズムに頼らなければならない。

　同様に、ニューヨーク市のようないくつかの都市では、COVID-19による死亡の可能性が高いケースと確認されたケースの両方を報告し始めている。推定死亡と確定死亡の両方を含めることで、COVID-19の死亡数を数えることと推定することの間の一線をまたぐような死亡数の改定が行われるようになった。COVID-19が原因であると表示されている死亡の中には、COVID-19が原因ではないものがある可能性もある。

　例えば、ニューヨーク市のようにコミュニティに高レベルの広がりがある地域では、心停止状態で救急外来に運ばれた患者が、既知のPCR検査でSARS-CoV-2が陽性であった場合、死亡した場合、その地域の死亡数ではCOVID-19死亡とみなされる。その死亡がいずれにせよ発生していたかもしれないかどうかはわからない。最終的には、COVID-19に関連した直接死と間接死の両方を含む過剰死亡に焦点を当てた疾病負担の詳細な評価が有用であろう。その分析が、流行のピーク時のケアの遅れによる過剰死亡の可能性や、過剰な病院でのCOVID-19を持たない患者のケア能力の欠如も考慮したものであれば、その分析は最も完全なものとなるだろう。

症例致死率も混乱のトピックの一つである。SARS-CoV-2とインフルエンザの症例死亡率を比較するのは時期尚早である。COVID-19の症例死亡率の推定値は、ある国では1%未満であるが、他の国では約15%となっている。この幅の広さは、症例死亡率の計算に限界があることを反映している。

　これには、検査の希少性を考慮していない（そのため分母が誤って減少する）ことや、最後に評価されたときに重症であったがまだ生きていた人の追跡調査情報が不完全である（そのため分子が減少する）ことなどが含まれる。 最終的には、血清学的研究の結果が、SARS-CoV-2の症例死亡率のより正確な分母を決定するのに役立つであろう。

　現在のところ、完全なデータが入手できる数少ない状況の一つが、ダイヤモンド・プリンセス社のクルーズ船による集団発生である。2020年4月下旬時点での死亡率は1.8％（712人中13人が死亡）であり、一般人口を反映して年齢を調整すると0.5％に近い数字となる。症例致死率0.5%であれば、一般的に引用されている成人季節性インフルエンザの症例致死率の5倍となる。

　異なる方法で死亡率の統計をとったときに、2つの異なる疾患のデータを直接比較することは、不正確な情報を提供しかねない。さらに、政府関係者や社会の他の人たちがこれらの統計的区別を考慮しないことが繰り返されることは、公衆衛生を脅かしている。政府関係者は、経済を再開し、緩和戦略を脱却しようとするときに、このような比較に頼ることで、CDCのデータを誤解してしまうことがありうる。政府関係者は、SARS-CoV-2 は「別のインフルエンザ」だと言うかもしれないが、これは真実ではない。

　要約すると 、我々の分析は、SARS-CoV-2死亡率と季節性インフルエンザ死亡率の比較は、りんごとオレンジの比較ではなく、りんごとりんごの比較を用いて行われなければならないことを示唆している。 そうすることで、COVID-19による公衆衛生への真の脅威をよりよく示すことができる。