腹臥位療法ー英文翻訳
腹臥位がもたらす血行動態の影響。予後を良くするために肺とその循環を守ろう
※下記の文章は上記リンク先の英語文献をDeepLで翻訳したものです。正確さは保証できません。英文をご自身で確認してください
※明らかに誤った日本語翻訳は修正しています
血行動態の悪化は死亡率と関連し、その発生率は50～70％であるため、血行動態は急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の管理における重要な因子である [1] 。血行動態が悪化したARDS患者の約半数は、微小血栓、肺血管収縮、内皮機能障害による灌流血管組織床の喪失に伴う肺血管抵抗の急激な増加に関連する右室（RV）不全が主なメカニズムであり、さらに過度の肺動脈圧が発生する人工呼吸の影響もある。残りの半数の患者では、血行動態の悪化は敗血症によるものであり、敗血症はARDSと頻繁に関連している。ベルリン・コンセンサスでは、ARDSを定義し、呼吸戦略を推奨したが、残念ながらPaO2/FiO2比に基づくだけで、血行動態については全く言及されていない[2]。より最近のガイドラインでは、血行動態の悪化を引き起こす場合には、過剰に高い呼気終末陽圧（PEEP）を避けることが推奨されている [3] 。この高PEEP戦略は、積極的なリクルートメント操作と組み合わせると、血行動態を悪化させ、死亡率を増加させる [4]。血行動態の障害は血液ガスに干渉し、酸素化に基づくARDS重症度の評価を著しく制限する。シャントが一定でも心拍出量が少ないと、PvO2の低下によりPaO2が低下するため、肺損傷の程度を過大評価する可能性があります。逆に、計算上のシャント率が低下するため、重症度を過小評価する可能性があります。最後に、RV過負荷により卵円孔が再び開いて心内シャントにつながることがあります。
伏臥位は、PaO2/FiO2＜150mmHgの中等度から重度のARDSの予後を著しく改善し [5]、一部の専門家はすでに肺への影響を強調しています [6]。しかし、血行動態、特に肺循環に対する重要な影響については、ほとんど考慮されていない。腹臥位は、生存率の向上に寄与する可能性のある人工呼吸器起因の肺損傷（VILI）を減少させる能力に加えて、RV不全の危険因子を制限する能力によって血行動態を改善し、その有益な効果に関与する可能性もあります。
Proseva試験では、心停止の発生率が伏臥位群で低く、無作為化後28日までの心血管機能障害のない日数が多いことが報告されましたが、RV機能に関する情報はありませんでした[5]。Jozwiakらは、中等度から重度のARDS18例の小規模シリーズにおいて、全患者で肺血管抵抗が減少し、半数で心拍数が上昇したと報告しています [7]。興味深いことに、すべての患者がプロニング前に右心室を拡張しており、ある程度の後負荷の増加を示唆していた。2007年、Vieillard-Baronらは、42人の重症ARDS患者を対象に、急性心肺停止（ACP）を発症した50％において、18時間の伏臥位でRVの過負荷が改善し、心拍数が上昇したと報告しました。残りの半数では、血行動態の変化は観察されなかった[8]。
特に右心室が以前から過負荷であった場合に、伏臥位がRV機能に及ぼすこの有益な血行力学的効果は、次のように説明される。プローニングはPaO2/FiO2比を増加させ、150mmHg以下はACPの発症に関連すると報告されている[9]。また、プロニングはPaCO2を減少させるが、PaCO2が48mmHgより高いこともACPの発症に関連する[9]。Gattinoniらは、CO2クリアランスの改善は、肺の換気・通気分布を改善する上で、伏臥位が転帰に有益な効果を示す可能性を示唆したが [10] 、これはProseva試験 [11] では確認されていない。また、腹臥位は肺のコンプライアンスを改善し、プラトー圧と駆動圧を低下させますが、この2つはRV過負荷の危険因子にもなっています。ARDSでは、少なくとも初期段階において、肺は不均一に通気されます。高膨張領域では、肺の領域がウエストゾーン3からゾーン2、あるいはゾーン1に移動し、RVの過負荷につながります [12] 。一方、無気肺も肺胞外血管の直径の減少によりRVの過負荷を誘発しますが、これは肺の再曝気により補正されます[13]。肺循環に対するこれらの複合的な悪影響は、経肺圧と肺血管抵抗の間に報告されているいわゆるU字型の関係によって説明されます。腹臥位をとることにより、肺は機械的に均質となり、過膨張領域（仰臥位では前方非依存）と非膨張領域（仰臥位では背側および依存）の両方が減少する（図1）。先に述べたように、伏臥位はそれ自体、RV過負荷の危険因子としてよく報告されているVILIのリスク減少の主要な決定因子である可能性もある[14]。
血行動態を考慮したプロニングのもう一つの利点は、一般的に観察される酸素化の改善により、より低いPEEPレベルの使用が正当化される可能性があることです。過剰なPEEPは右心室に過負荷をかける可能性がある。プローニングにより、肺の背側領域（全体の大部分）は、胸膜圧の低下により、仰臥位では通常低すぎる局所肺経圧の上昇から利益を得ることができる。仰臥位では、同じ効果を得るために高いPEEPが必要ですが、すでに通気している領域が過膨張になるため、その犠牲となります [15] 。したがって、仰臥位は、血行動態の障害とVILIのリスクの増加という代償を払うことなく、高いPEEPよりも優れた効果を達成する。Proseva試験では、横臥位グループの平均PEEPは約8cmH2Oでした[5]。
しかし、伏臥位は時に血行動態に中立的な、あるいは有害な影響を与えることがある。これはおそらく、血行動態の悪化が敗血症に関係し、RVの過負荷に関係しない場合に起こります。とはいえ、血行動態が「安定」している場合は伏臥位の禁忌にはなりませんが [16]、安定していない場合（カテコールアミン注入にもかかわらず平均動脈圧が通常65mmHg以下）は、集中治療医が伏臥位を行わない主な理由です [17].
結論として、VILIを制限し酸素化を改善する能力に加えて、プロニングは肺循環を保護し、右心室をアンロードし、血行動態を改善することができます。このことは、予後に対する有益な効果の一端を説明するものと思われる。このことは、血行動態の悪化がRV不全に関連している場合に特に当てはまるので、集中治療医に対する単純な勧告としては、右心室に過負荷がかかっているARDS患者を仰臥位にする前と後にRV機能を評価することが考えられる。血液ガスがどうであれ、RV不全がそれだけで腹臥位の適応となりうるかについては、今後、明らかにする必要がある。
※参考文献は元の文献を参照してください。
この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？