20240215: 脛腓関節・三角靭帯複合体・診断分類・難治性足関節靭帯損傷

脛腓損傷は足関節骨折症例の 20%、足関節捻挫全体の約 17% で発生します。単独の脛腓損傷は足関節高位捻挫と呼ばれます。衝撃の大きいスポーツでは、これらの数値は最大 30% まで上昇します 。その結果、整形外科医は頻繁に脛腓損傷に遭遇し、その安定性を評価する必要があります。

脛腓複合体は、前下脛腓靱帯（AiTFL）、骨間靱帯（IOL）、後​​下脛腓靱帯（PiTFL）という3つの主要な靱帯で構成されています。これは腓骨を脛骨に 3 点で固定することに似ており、骨のほぞ穴の安定性を確保します 。
遠位脛腓関節 (DTFJ) の安定性は、PiTFL が約 40 ～ 45%、AiTFL が 35%、IOM が約 20 ～ 25% を占めます 。最も一般的な損傷メカニズムは、足関節背屈＋足部外旋です。

脛腓複合体は、ほとんどの場合、前部から後部に破裂します。生体力学的には、AiTFL の単独の断裂は腓骨の前後方向の移動の増加につながりますが、AiTFL と IOL の断裂はさらに回転の不安定性をもたらします。3 つの靱帯 (AiTFL、IOL、PiTFL) がすべて完全に断裂した場合のみ、DTFJ の多面不安定性が引き起こされ、明らかな離散が引き起こされます 。

2 靱帯 (AiTFL および IOL 断裂) および多平面不安定性 (AiTFL 、IOL、および PiTFL 断裂) の診断と分類は依然として課題です。単純 X 線写真、MRI からさまざまな負荷試験に至るまで、さまざまな臨床検査および診断が提案されています。臨床検査と診断のさまざまな組み合わせを使用した、同様の数のさまざまな分類システムが発表されています。しかし、今日に至るまで、結合性損傷に対する統一的な診断アルゴリズムと分類システムが不足しています。未治療の不安定な結合損傷は脛骨距骨の接触面積と接触圧を大きく変化させ、その結果、再び慢性的な不安定性、機能低下、外傷後関節炎が引き起こされます。これらの最終的には取り返しのつかない結果を考慮すると、証拠に基づいた診断アルゴリズムと分類システムについて合意する必要があることが明らかです。

著者らは、分類と診断に関する系統的なレビューを 1 つだけ知っています。これは、ESSKA-AFAS (ヨーロッパスポーツ外傷学、膝関節外科および関節鏡検査 – 足首および足の協会の略) によるコンセンサスステートメントとして 7 年前に発表されました 。彼らは主に、脛腓損傷と三角靭帯損傷の組み合わせに焦点を当てました。それでも、脛腓複合体は足関節の骨のほぞ穴、つまり腓骨から脛骨までを安定させ、三角靱帯複合体は内側足関節を安定させることに注意する必要があります。したがって、単独の脛腓損傷については、カットオフ値を含む統一された分類および診断基準がまだ不足しています。

現在の研究の目的は、外科的に治療された急性の単独の脛腓損傷の結果を報告する研究において、脛腓結合不安定性を等級付けおよび診断するために適用される分類体系および診断法について系統的レビューを実施することであった。適用された分類システムと診断が現在の文献で議論され、最良の証拠による診断アプローチ提案する。

最も頻繁に使用される分類システムは、Calder、West Point、または Sikka 分類でした。最も適用された臨床検査は、ERST とスクイーズ テストでした。最も一般的な放射線診断は単純 X 線写真と MRI でした。関節鏡検査は、術中の脛腓不安定性を確認するために最もよく使用されました。この結果は、急性の単独の脛腓損傷に使用される分類システムと適用される診断が大きく異質であることを浮き彫りにしています。

術前に適用可能な分類システムのみが含まれていました。術中の分類システム、つまりフックテストや関節鏡検査に基づく分類システムは含まれていませんでした。可能な限り、損傷した特定の脛腓靱帯ごとに、さまざまな分類システムをグループ化しました。5 件の研究では損傷した靭帯について明確に記載されていないため、グループ化できませんでした。この概要は、脛腓損傷を分類する際に現在直面している大きな不均一性を浮き彫りにしています。この不均一性には、用語の変化、安定損傷と微妙な不安定損傷の区別の欠落、および分類システムへの三角靱帯損傷の組み込みが含まれます。ほとんどの分類システムではグレード、最も一般的には I から III が使用されていますが、これらのグレードは損傷した個々の結合靱帯に明確に起因するものではないか、または脛腓靱帯の異なる状態を指すものではありません。不安定性があり、混乱をさらに増大させます 。1 靭帯断裂 (AiTFL) と 2 靭帯断裂 (AiTFL + IOL) の明確な区別は、3 つの分類体系でのみ提供されています。
しかし、この区別は、さらなる治療、すなわち非手術対手術に多大な影響を与えるため、極めて重要である。最後に、特定された 9 つの分類体系のうち 5 つ では、三角靱帯複合体の損傷が分類体系に組み込まれています。2016 年、ESSKA-AFAS 専門家委員会は、「急性脛腓単独損傷の分類と診断」と題するコンセンサスとガイドラインの論文を発表しました 。彼らは、三角靱帯の損傷が、安定した脛腓損傷と潜在的な不安定な脛腓損傷を区別する主な要因であると結論付けました。遠位脛腓関節の安定性に対する三角靱帯複合体の役割はまだ明確ではなく、現在集中的に議論されているため、これは注目に値します。さらに、さまざまな研究により、遠位脛腓関節の安定性に対するIOL の重要な役割が強調されています。したがって、著者らは、脛腓損傷の分類システムは、脛腓複合体と損傷した個々の靭帯のみに焦点を当てるべきであると考えています。研究間の比較可能性を確保し、証拠に基づいた治療ガイドラインを開発するには、一貫性と再現性のある分類システムが必要です。

現在の体系的レビューの第 2 の目的は、脛腓不安定性を診断するために最も一般的に使用される術前診断法を特定すること、つまり脛腓損傷が安定と不安定を区別することでした。最も一般的に適用された診断は、MRI と単純 X 線写真でした。興味深いことに、X線透視下での外旋ストレステストは、術前の2件の研究でのみ促進され、術中の研究ではいずれも促進されなかった。さらに、識別された分類システムのうち2 つだけが、蛍光透視下で ERST を適用することを推奨していました 。この試験は足関節骨折症例における脛腓安定性を評価するための有力な検査であるため、これは驚くべきことであった。さらに、つい最近発表された系統的レビューでは、微妙なシンデスモティック不安定性を検出するために蛍光透視下で ERST の価値を評価しました 。蛍光透視下での ERST に基づいて、MCS は無傷、2 靱帯断裂 (AiTFL + IOL)、3 靱帯断裂 (AiTFL + IOL + PiTFL)、および 3 靱帯 + 三角筋断裂を区別することができました。X 線透視下での ERST には、MRI や関節鏡検査に比べていくつかの利点があります。これは動的な検査であり、追加の麻酔なしで損傷後 5 ～ 7 日の外来診療と術中の両方で適用できます。これは両側で実施できるため、たとえば関節鏡検査のように事前に定義されたカットオフ値に依存しません。したがって、健康で怪我のない側が基準として機能します。

これらの考慮事項に基づいて、著者らは、急性の脛腓単独損傷に対する最良の証拠の診断アルゴリズムを定義しました 。「急性」は、ESSKA-AFAS 専門家委員会に従って、最初の 21 日以内と定義されました 。臨床検査には、オタワの足部・足関節ルール  および脛腓特有の検査が含まれる必要があります。しかし、臨床試験では脛腓損傷を示すことしかできず、安定した脛腓損傷と不安定な脛腓損傷を明確に区別することはできません。臨床的に脛腓病変が疑われる場合には、MRI 検査を受ける必要があります。MRI では、無傷の AiTFL (安定)、または AiTFL と PiTFL の完全な断裂 (不安定) を明確に識別できます。AiTFL が損傷または破裂したが、PiTFL が損傷していない場合は、透視下で両側の ERST を取得する必要があります。対側と比較して損傷者の MCS が拡大していることは、不安定な (AiTFL + IOL 破裂) 結合性損傷を示しています。その後の損傷は、損傷した特定の脛腓靱帯に従って分類する必要があります。三角靱帯複合体への損傷などの追加の損傷は、個別に分類する必要があります。

現在利用可能な脛腓損傷の分類システムは不均一であり、多くの場合、損傷した靱帯に明確に起因するものではなく、脛腓靱帯および三角靱帯複合体への損傷に関連しています。同様に、単独の脛腓損傷に関する現在の研究では、脛腓不安定性を診断するために、異なる診断法が使用されており、しばしば不十分な診断法が使用されています。この論文で紹介される分類システムと診断アルゴリズムは、急性脛腓不安定性を特定するための正確な用語と非侵襲的で最良の診断アプローチを提供することを目的としています。