20240314B: カイロプラクティックマニュピレーション・椎骨動脈解離・脳幹梗塞・メディカルコンプライアンス・若い女性・死亡例分析

カイロプラクティック関連の椎骨動脈解離: 310 人の分析

ハイライト

• カイロプラクティックの矯正操作は椎骨動脈解離の危険因子です。

• カイロプラクター関連の傷害を負った患者は比較的若くて健康でした。

• カイロプラクティックに関連した損傷は、他の解剖原因に比べて軽度でした。

• 脊椎骨折は、多変量解析においてより悪い転帰を予測する唯一の要因でした。

椎骨動脈解離（VAD）は、まれではありますが、特に若い患者において虚血性脳卒中を引き起こす重要な原因です。 MVA、頸椎骨折、転倒、運動、頸椎カイロプラクティック矯正操作など、多くの病因が特定されています。この研究の目的は、カイロプラクター関連の傷害を負った患者のサブグループを調査し、その予後が他の原因による VAD と比較してどうなるかを判断することでした。
2004年1月から2018年12月までに当院を受診した椎骨動脈解離患者310名を対象に、遡及的なカルテレビューを実施しました。変数には、人口統計データ、イベントの特徴、治療、X線撮影結果、および修正ランキンスケールを使用して測定された臨床転帰が含まれます。
全体として、310 人の患者のうち 34 人がカイロプラクターに関連した怪我を負いました。これらの患者は、他の原因による VAD 患者と比較して、若く (p = 0.01)、女性 (p = 0.003)、併存疾患が少ない (p = 0.005) 傾向がありました。傷害の特徴は似ていましたが、カイロプラクター関連の傷害は退院時と経過観察時には軽度であるように見えました。カイロプラクター関連グループのより高い割合で、退院時および 3 か月時点で 0 ～ 2 mRS の範囲の損傷があり (p = 0.05、p = 0.04)、長期にわたる重篤な神経学的影響や死亡を経験した患者はいませんでした (0% vs. 9.8%、p = 0.05)。しかし、多変量二項回帰を実行すると、これらの影響は消失し、退院時の傷害の悪化を示す唯一の独立した予測因子は頚椎骨折の存在でした（p < 0.001）。カイロプラクター関連の傷害は他の原因による VAD と類似しており、傷害の重症度の明らかな違いは、2 つの集団間の人口統計上の違いによるものと考えられます。

頸動脈解離 (CAD) は、特に若年成人において、虚血性脳卒中のまれではありますが重要な原因です。 CAD には頸動脈解離と椎骨動脈解離が含まれ、これらを合わせて 50 歳未満の患者における虚血性脳卒中の 10 ～ 25% を占めます 。解剖部位で血栓が形成され、脳に塞栓が形成されると合併症が発生するため、治療は抗血小板療法（AP）または抗凝固療法（AC）のいずれかで構成されます。 CAD の影響は重篤になる可能性がありますが、治療を受けた患者の予後は一般に良好です 。
この後ろ向き研究では、CAD の中でもまれであまり研究されていないタイプの椎骨動脈解離 (VAD) を特に調査しました。頸動脈解離の発生率は年間 100,000 人あたり 1.7 人と推定されていますが、椎骨動脈解離の発生率は年間 100,000 人あたり約 1.0 人です 。このような解剖は自然発生的に起こることもあれば、外傷によって起こることもあります。外傷性 VAD の特定の病因には、自動車の衝突、転倒、身体活動などがあります 。
カイロプラクティックの操作は、VAD の原因として示唆されています。多くの研究により、脊椎マニピュレーション手技が椎骨動脈解離発症の独立した危険因子であることが判明しています。他にも、カイロプラクティック操作後に永久障害または死亡を患った患者の症例報告が存在します。この研究の目的は、文献にある最大の単一施設の VAD 患者コホートを使用して、この関連性の真実性をより詳しく調査し、他の原因による VAD と比較したカイロプラクティック後の VAD の危険因子を特定することです。

2004 年 1 月から 2018 年 12 月までに当施設で椎骨動脈解離の治療を受けたすべての患者は、ノースウェスタン大学電子データ ウェアハウス (EDW) を使用して特定されました。椎骨動脈解離の位置は、Current Procedural Technology コードを使用して特定されました。臨床経過観察のみを行っており、解剖時に来院しなかったすべての患者は分析から除外された。この研究は治験審査委員会によって承認されました。
患者データ合計 1384
合計 310 人の患者が研究対象基準を満たしました。これらの患者のうち 34 人 (11%) はカイロプラクターに関連した損傷を負っていました 。
これらの患者は、他の原因による VAD 患者よりも若かった (38.0 ± 10.4 対 44.7 ± 15.1、p = 0.01)。この研究におけるその他の原因による VAD には、外傷 (MVA、転倒、暴力、運動など) によって引き起こされた解剖および自然発生的に発生した解剖が含まれます。

カイロプラクターによって行われる頸椎の矯正操作は、椎骨動脈解離を引き起こす危険因子として以前に特定されています。カイロプラクター関連の傷害を負った患者は若く、女性である傾向があり、チャールソン併存疾患指数で測定した場合、他の原因による椎骨動脈解離と比較して併存疾患が少ない傾向がありました。この観察は、カイロプラクティックを受ける人々の間の人口統計上の違いによって引き起こされる可能性が最も高いです。

カイロプラクター関連の椎骨動脈解離を経験した患者は若く、主に女性であり、他の病因を持つ患者よりも併存疾患が少なかった。カイロプラクターに関連した傷害はより軽度であり、これらの患者には神経学的有害な転帰がほとんどありませんでした。しかし、多変量線形回帰ではこの効果は消失し、合併骨折の存在が退院時のmRS低下の唯一の有意な独立予測因子であることが判明した。

頸部の矯正操作の潜在的な危険性と解剖および壊滅的な脳卒中のリスク

脊椎マニピュレーションは、カイロプラクティック提供者の特徴的な行為であり、その使用を裏付ける十分な証拠がないため、しばしば物議を醸し、潜在的に危険な処置とみなされます 。具体的には、カイロプラクティック手技と頸動脈解離との間に疫学的関連性が観察されているが、因果関係を証明することは困難である。頸部動脈解離の潜在的な結果は脳卒中であり、長期的な罹患率と死亡率に関してさまざまな影響を与える可能性があります 。

若い女性患者におけるカイロプラクティック施術直後に椎骨動脈解離とその後の脳幹梗塞が発生した症例を報告する。この患者は処置直後に急速な悪化を経験し、病院に運ばれる前に心停止を起こし、その後死亡した。この事例は、カイロプラクティックマニピュレーションの潜在的な危険性を強調する役割を果たし、カイロプラクティックマニピュレーションと脳卒中に関する文献の徹底的なレビューを提供します。さらに、この症例提示は、既存の解剖を除外するための事前の画像処理が利用できなかったにもかかわらず、おそらく因果関係を示している。したがって、この症例は、ヒル  によって提案され、解剖や脳卒中におけるカイロプラクティック矯正操作の役割を否定するためにTuchin  によって使用された基準の多くを満たしています。

事例紹介
患者は32歳の白人女性で、救急医療サービスを通じてウェストバージニア大学病院の救急科を受診した。患者は、その日の初めに緊張のような痛みのため頸の調整のためにカイロプラクターを訪れるまで、過去に重大な病歴はなく、通常のベースラインの健康状態にありました。患者は頸の矯正を受け、その後すぐに頸の痛み、発汗を訴え、心停止と呼吸停止に陥った。救急医療サービスが呼び出され、心肺蘇生が行われ、エピネフリンが1回投与された。 EMS到着前の3分間、患者は脈拍がなく、無呼吸状態だったと報告された。患者は搬送中に挿管され、到着前のグラスゴー昏睡スケールスコアは 3T でした。救急外来到着時の平均動脈血圧は 80 で、大腿部の脈動が触知されていました。救急科に到着すると、CT 脳卒中プロトコールが実行され、左頸椎動脈に急性血栓性塞栓が見られる両側の重度遠位頸椎動脈解離が証明されました。これには、後頚動脈近位部を含む脳底先端の完全な閉塞を伴った。

この時点で患者は静脈内組織プラスミノーゲン活性化因子（IV rtPA）の初回ボーラス投与を受け、最近閉塞が始まったことを考慮して血管内介入を続行する決定が下されました。患者は神経血管造影室に運ばれ、大腿骨へのアクセスが得られました。左椎骨動脈の血管造影では、C1-C2 レベルで遠位頚椎動脈セグメントを含む重度の解離が確認され、亜閉塞性血栓が存在しました。左後下小脳動脈 (PICA) に閉塞性血栓が存在しました。頭蓋内イメージングでは、右後大脳動脈 (PCA) への充填がない脳底頂点の閉塞が示されました。左遠位PCAの閉塞があった。右椎骨動脈の血管造影により、遠位頚椎動脈のC1-C2における重度の解離が示され、椎骨脳底接合部への細流状の流れの存在が示された。右側の PICA 領域では充填は観察されませんでした 。
この時点で、左椎骨動脈が脳底幹への最良のアクセスを提供すると判断された。

血管内治療の完了後、患者は集中治療室に搬送される前に、脳幹の完全性と脳血管の状態を評価するために、造影剤の有無にかかわらず即時脳 MRI 検査を受けました。 MRI では、後循環の急性梗塞と一致する灌流異常を伴う広範囲の拡散制限領域が示され、特に両側小脳半球、右延髄、両側橋、中脳、視床、左後頭葉内にありました。翌日、追加のCT脳画像が取得され、水頭症を伴う頭蓋内圧の上昇、びまん性の脳浮腫の悪化、左後頭葉の出血性変形、後部循環内での梗塞の進行の継続、および小脳扁桃ヘルニアの兆候が示されました。

動脈解離、特に頸動脈と虚血性脳卒中のリスクに関連する動脈解離は、近年関心が高まっているテーマとなっています。 α 1 -アンチトリプシン (α1-AT) 欠損症 、膠原病 、MTHFR TT 遺伝子型 、血清中のホモシステイン濃度などの遺伝的疾患を含む多くの潜在的な危険因子が特定されています。
片頭痛の病歴 、心臓/子宮頸管の解剖学的構造の変化 、感染症 、経口避妊薬の使用 、および些細な外傷 。 Rubinsteinらによる系統的レビューにおけるこれらの研究のより厳密な分析と、より大規模でより焦点を絞った研究の追加完了では、これらの変数の多くが解剖の危険因子であることは確認できていない 。

脳動脈および椎骨動脈の解離は、カイロプラクターの診察室でも、自宅で自己整体法を実践しているときにも発生する可能性があります 。カイロプラクティック操作後に複数の動脈解離が起こることはまれですが、広範な梗塞や有害な転帰を引き起こす可能性があります 。最近の系統的レビューでは、カイロプラクティック操作に関連して脳動脈解離の901例が文献で報告されていることがわかりました。これらの症例のうち 707 例では、患者は何らかの種類の脳卒中を発症しました 。注目すべきことに、カナダカイロプラクティック保護協会（CCPA）の医療過誤データに焦点を当てた研究では、カイロプラクティックマニピュレーション後の頸椎マニピュレーションと動脈解離に起因する神経症状の発生率が低いことが示されました 。具体的には、報告書のデータは、カイロプラクターが頚椎マニピュレーション後に動脈解離が起こることに気づくのは806万回の来院に1回だけであり、キャリア全体でそのような出来事を経験したカイロプラクターは48人に1人だけであることを示唆している。カイロプラクターは解剖の兆候や症状を検出することに経験がありません。

このような場合に血栓症を早期に診断することは、血管内治療または外科的介入を成功させるために重要である 。たとえば、最近の症例報告では、カイロプラクティック矯正操作後に椎骨動脈解離と梗塞を患った患者がマンニトールと脳室瘻造設術で治療に成功したことが示されています 。残念なことに、早期に特定されたにもかかわらず、脳血管損傷により、カイロプラクティック脊椎マニピュレーション後に少なくとも 26 人が死亡したと報告されている 。私たちの患者では、PICA、脳底尖、遠位 P2 セグメントで血栓形成が観察され、血管内治療と外科手術の選択肢が制限されました。血管内診断と治療の試みは失敗しました。その後、患者は出血性変形、重度の脳浮腫を発症し、最終的には小脳扁桃ヘルニアを発症しました。この事例の重要な学習ポイントは予防を中心に展開されます。

Futch et al., 2015は、カイロプラクティックの同僚に対し、患者が突然の頸部の痛みや頭痛を訴えて治療を受けに来た場合には、椎骨動脈解離を強く疑うよう促している。このような場合に磁気共鳴血管造影を使用すると、カイロプラクターが危険にさらされている人に対して潜在的に危険な操作を行うことを防ぐことができます。パイパーらは死体研究で、脊椎マニピュレーション中のひずみとピーク角変位は個人差が大きいことを示した。ピーク歪みは頸部の動きの中間点で発生することが多い 。したがって、経験豊富な手であっても、患者の個々の解剖学的差異に基づいて、高速脊椎マニピュレーションは安全ではない可能性があります。

脊椎マニピュレーション後の合併症の報告されたいくつかの症例に基づいて、私たちはカイロプラクティックと医療同僚の間のコミュニケーションを増やすことを奨励します。患者がマニピュレーションを許可されていることを確認するために、カイロプラクターが医師に相談するための低い閾値が存在する必要があります。患者が医療施設を受診しており、MRI または CT 画像が潜在的なリスクを示唆している場合、操作に関連する有害な結果の可能性が高まっていることについてこの情報を患者に伝える必要があります。 Tarola と Phillips は、患者の急性発症の頸部痛がカイロプラクターに施術前に患者を救急科に紹介する動機となった事例を報告しています。 MRAでは椎骨動脈解離が明らかになったため、操作が行われていた場合に起こり得る壊滅的な結果は回避された 。将来的には、機械受容体データは、筋紡錘反応に対する操作および推力手順の安全性を調査するための実行可能な選択肢になる可能性があります 。この神経ベースの刺激と臨床的判断を組み合わせて、血管損傷のリスクが低い患者を選択することができます。

結論

頸椎の​​高速推力操作により、頸動脈と椎骨動脈が解離の危険にさらされます。たとえ早期に診断されたとしても、血栓閉塞とその後の梗塞は重篤な有害転帰を引き起こす可能性があります。私たちは、カイロプラクティック施術後に両側椎骨動脈解離を患った若い女性の症例を報告しました。患者は血管内治療ができない血栓閉塞を患っており、出血性変形、脳浮腫、小脳ヘルニアを発症した。さらに、頸部マニピュレーションの安全性と、損傷を防ぐためにテクニックを修正する必要があるかどうかを判断するには、継続的な研究が必要です。

まとめ

カイロプラクティック頚椎マニピュレーションは、世界中で一般的に行われています。ほとんどの患者は医学的に操作の許可を得られず、解剖のリスクが高い少数の患者にとっては壊滅的な事態となる可能性がある。頸部の操作で使用される高速推力は、頸動脈および椎骨の血管に重大な歪みを引き起こす可能性があります。いったん解剖が起こると、血栓形成、虚血性脳卒中、麻痺、さらには死亡のリスクが大幅に増加します。この症例報告では、カイロプラクティック施術を受け、椎骨動脈解離とその後の脳幹梗塞を起こした32歳の女性の症例を取り上げました。彼女は急速に悪化し、病院到着後すぐに亡くなりました。まれではありますが、カイロプラクターの 48 人に 1 人がそのような出来事を経験しています。私たちはこの事例を利用して、頸部マニピュレーションに関連するリスクを強調します。