20240409: パデル・種目特性疫学・バイオメカニクス・超音波画像所見・下肢
パデルは、高頻度と低強度の運動動作を組み合わせたラケット スポーツで、近年科学的な関心が高まっています。筋骨格系の損傷はパデル選手の間で非常に一般的で、その発生率はトレーニング1000時間あたり3件、試合1000件あたり8件です。私たちの知る限り、筋骨格系損傷を負ったパデル選手に最も一般的な超音波検査所見を説明する包括的なコレクションは、関連文献にありません。この意味で、我々は、パデル特有のジェスチャーの生体力学的な特徴から始めて、上肢、体幹、および下肢に関わる最も頻繁な損傷の超音波検査パターンを報告しました。実際、損傷を受けた解剖学的部位の詳細な超音波検査を正確に行うには、パデルにおける筋骨格損傷の生体力学的および臨床的特徴に関する包括的な知識が最も重要です。そこで、本研究は、臨床所見や運動動作の生体力学的特徴と組み合わせることにより、パデル選手の超音波検査による評価を最適化するための、シンプルで日常の練習ですぐに使える実践的なガイドを提供することを目的としています。
膝
バイオメカニクス
コートのサイズが小さいことと、垂直方向のバウンドを伴う周囲の壁の存在を考慮すると、パデルの試合中のボールの軌道により、アスリートはボールに到達するために非常に急速な方向転換と急ブレーキを実行することになります 。したがって、主に大腿四頭筋と腱、膝蓋骨、および膝蓋腱 (PT) で構成される膝伸展機構は、複数の外反/回転ストレス中に膝を動的に安定させるために極めて重要です 。また、ジャンプの着地時には、着地下肢の制動を正確に制御するために、膝の膝蓋腱と足のアキレス腱に遠心性荷重がかかります
臨床所見
主に膝蓋骨の下極に局在する膝前部の痛みは、膝蓋骨腱障害のあるパデル選手が訴える主な臨床所見です。初期段階では、激しいトレーニングや特定のスポーツの動作によって痛みが引き起こされます。しかし、適切に管理されていない場合、徐々に、安静時や椅子から立ち上がるときや階段を上るときなどの一般的な動作中にも症状が現れることがあります 。身体検査中の触診で最も痛い部位は、膝蓋腱の近位セグメントが挿入される膝蓋骨の下端です。最大屈曲は膝前方の痛みを引き起こす可能性があり、膝蓋腱に緊張がかかり、膝蓋骨の下極に対するその付着部に機械的なストレスがかかります。最後に、アスリートは、さまざまな膝屈曲角度でのスクワットのような機能テストを行うよう求められる場合があります。これにより、運動のイーセントリック段階とコンセントリック段階の両方で痛みが生じる可能性があります。
超音波検査所見
膝蓋腱障害のあるパデル選手における最も一般的な超音波検査所見は、原線維パターンの喪失を伴う 膝蓋腱の下位および近位線維の低エコー肥厚です。腱内の石灰沈着および腱と骨の境界面の異常は、一般に腱炎の前述の超音波検査の兆候と関連しています 。後者の超音波検査の兆候は、臨床的には機械的付着部症として知られており、通常、膝蓋骨の下極の皮質骨の窪みと細い線状の付着部棘によって特徴付けられます 。疑わしい場合には、局所性腱炎と 膝蓋腱の深部線維の部分断裂との鑑別診断を最適化するために、膝を積極的に伸展させた動的超音波検査評価を実行できます。
通常 ( A )、膝蓋骨腱は縦走査で線維性エコーテクスチャーを示します。代わりに、膝蓋腱障害のあるパデル選手では、深部および近位線維の低エコー肥厚（白いアスタリスク）、層状石灰化（黄色の矢印）、および膝蓋骨下極（Pat）の皮質の不規則性（白い矢印）がよく観察されます。
( B )。カラードップラー(CD)は、ホッファ脂肪体(FP)に由来し、低エコーの変性腱組織(白い星印)に浸潤している新生血管 ( C ) を示しています。よりまれに、PT の孤立した縦断裂(緑色の矢頭) が通常の付着部(オレンジ色の矢頭)と識別される場合があります( D )。
カラー/パワードプラを使用すると、通常は下にあるホッファ脂肪体から発生し、変性した腱組織に侵入する新生血管の血管過多を観察できます。実際、関連文献では、腱と脂肪パッドの境界面を横切る新生血管/新生神経が、慢性難治性膝蓋腱障害を管理するための介入技術として提案されています。
下腿後面
バイオメカニクス
足関節の底屈と膝の急激な伸展は、腓腹筋の能動的収縮と受動的伸張を意味します。前述の伸長と収縮の組み合わせは、内側腓腹筋 (MGM) の筋膜/筋腱損傷の生体力学的な危険因子としてよく知られています 。前述の生体力学的メカニズムは、パデルの試合中に急速に方向を変え、地面から立ち上がり、いわゆるジャンプショットを行う際に非常に一般的です。具体的には、ジャンプの踏み切り段階では、下腿三頭筋の爆発的な収縮と膝の伸展を組み合わせて、地面からの距離をできるだけ長くします。同様に、着地段階では、足関節の受動的背屈と膝のわずかな屈曲中に下腿三頭筋が収縮して、ブレーキを最適化し、地面に対する下肢の衝撃を調節します。この意味で、前述の両方の段階で、MGM は受動的伸長、つまり遠心性荷重中に能動的に収縮します。 Tagliafico らは、800 人のパデル選手からなるコホートにおける MGM 損傷の 85 例を報告した 。著者らは、MGM の損傷を、この特定の集団において肘外側腱障害に次いで 2 番目に一般的な筋骨格疾患と定義しました。
テニスレッグとしても知られるこの筋骨格損傷は、内側腓腹筋の筋肉組織、その前部腱膜、その遊離腱膜、およびヒラメ筋の後部腱膜、すなわち筋腱膜に関わる非常に多様な組織学的/解剖学的損傷を示す可能性があります。
すなわり、下腿三頭筋複合体です 。
臨床所見
ふくらはぎの突然の痛みと最終的に「ポキッ」という感覚は、急性期にプレーヤーが訴える最も一般的な症状です。腓腹筋の能動的/他動的伸長により、脚の後部区画に痛みが引き起こされます。そして、患者は通常、片足のかかと上げテストを行うことができません 。亜急性期では、ふくらはぎが硬くなり、脚の後内側表面に沿って足関節の内側区画まで広がる局所的な血腫が観察されることがあります。興味深いことに、特に MGM に小さな損傷がある患者、または深部に血液が貯留している場合に顕著です。身体検査中に表層血腫を視覚的に確認することはできません。
超音波検査所見
前述したように、パデル選手における MGM 損傷の超音波検査の兆候は、固有の筋肉組織および/またはその外部結合足場に関係して、非常に多様である可能性があります。外傷後の前腱膜の断裂は、筋間中隔内の血腫の流出を意味し、MGM とヒラメ筋の間の腱膜間空間が徐々に拡張します 。
中等度から重度の腱膜間血腫を患っているパデル選手に対して、著者らは、（軟）肉芽組織の発生に伴う進行性の滲出液の組織化を避けるために、リハビリテーション治療と組み合わせた超音波ガイド下ドレナージを強く提案している 。さらに、腱膜間血腫、および横断面で測定した筋肉の断面積の 50% 以上に及ぶ腱膜破壊のある患者。 MGM とヒラメ筋の間の非同期の動きは、足関節の底屈と背屈を伴うダイナミック スキャン中に実証されており、プレーへの復帰時間が長くなります 。最後に、遊離腱膜の破壊は組織学的に腱損傷と考えられ、予後がより悪く、競技復帰までに長いリハビリテーション管理が必要となります 。
内側腓腹筋(MG)の前腱膜(白い矢印)に小さな損傷があるだけで、下腿三頭筋の腱膜間腔(緑色の矢印)内に血液がこぼれます( A )。代わりに、外傷後の遊離腱膜の深層線維の破壊（白い星印）と表層線維（黄色の矢印）の温存は、以前の筋腱膜性病変と比較して機能的予後が不良な腱損傷（ B）などを考慮する必要があります。下腿三頭筋の腱膜間隙に大きな血腫（黄色の星印）があるパデル選手（ C ）では、肉芽組織を「ブロック」する不規則な肉芽組織塊（白い点線）への進行を避けるために、超音波ガイド下のドレナージが最も重要です。正しい治癒プロセス ( D )。ヒラメ筋
足
バイオメカニクス
PT と MGM について前述したように、ジャンプ ショットの離陸段階と着地段階での反復的なコンセントリックおよびイーセントリック負荷は、パデルの試合中にアキレス腱 (AT) にかかる反復的な機械的ストレスと考えることができます 。離陸段階では、膝を伸ばした状態で前足部の足底を強力に推すことで、地面からの距離をできるだけ長くし、いわゆるエレベーションパフォーマンスを最適化する必要があります。同様に、着地段階では、ATは地面に近づく足関節の背屈を抑制する弾性バネとして機能します。後者の生体力学的メカニズムは、激しい背屈やジャンプによる着地段階でのバランスの喪失を伴う足関節捻挫を回避するために最も重要です。
さらに、競技場の周壁で跳ね返る不規則なボールによる複数の素早い方向変化により、AT と周囲の弾性スリーブ (パラテノン) との間に余分な摩擦が発生する可能性があり、テニスと比較して腱周囲炎のリスクが高くなります。実際、腓腹筋の使い過ぎ症候群は、下にあるパラテノンの肥厚/炎症を伴う下腿筋膜の反復的な過度の伸張を引き起こします。
臨床所見
非挿入型アキレス腱障害
AT の検査による最も一般的な臨床所見は、通常、踵骨挿入部の近位 2 ～ 6 cm に位置する紡錘状の肥厚の存在です。手の2本の指で腱の肥厚部分をつまんで圧迫テストを行うと、痛みが再現されることがよくあります。受動的なストレッチ中の腓腹筋・ヒラメ筋複合体の硬直も、アスリート、特に慢性の場合によく見られる症状です。場合によっては、AT の上に手を置き、患者に足関の積極的な動きを求めると、クレピタスと呼ばれるすりつぶしのような感覚を感じることがあります 。後者の臨床徴候は、AT-パラテノン滑走界面における局所的癒着の存在に関連している可能性があります。
挿入型アキレス腱障害
痛みは主に踵骨後面上の AT の付着部位に発生します。腱の能動的/受動的な伸長は、付着部への機械的ストレスを増加させ、痛みを伴う感覚を再現するための臨床テストとして使用できます。 AT の挿入部分の内側および外側の圧痛の存在は、深部踵骨後滑液包炎の存在に関連している可能性があります。同様に、AT の遠位部分を覆う皮膚がつまむような痛みは、表在性踵骨後滑液包炎に関連している可能性があります。一部の Padel アスリートでは、腱内の石灰化および/または踵骨の骨棘の存在に関連する隆起がこのレベルで確認されることがあります。
アキレス腱断裂
AT の急性破裂は通常、激しい痛みと、影響を受けた下肢に十分な負荷をかけたり、つま先で歩くことができなくなることで始まります 。プレーヤーは歩行に障害を示し、地面で足を転がす通常の段階を失います。身体検査により、足かの底屈の弱さ、トンプソン検査が陽性であることが明らかになり、一部の患者では AT の経過に沿ったソフトスポットが明らかになる場合があります。疫学的に、アキレス腱断裂は二峰性の分布を示し、一般的に 25 ～ 40 歳の患者で最初のピークが発生し、60 歳以上の患者で 2 番目のピークが発生します 。興味深いことに、最初のグループの患者では、腱断裂は高エネルギーのスポーツ関連の外傷に続発することが多いです。代わりに、2 番目のグループでは、既存の慢性アキレス腱炎を考慮すると、低エネルギー外傷が腱損傷を引き起こすのに十分である可能性があります。
超音波検査所見
アキレス腱障害は、非常に多様な組織学的変化のクラスターを包含する一般的な医学的定義と考えることができます。中でも、中間部腱炎、腱周囲炎、部分断裂、付着部症、表在性/深部踵骨後滑液包炎が最も一般的です。パデルでは、非常に多くの場合、いくつかの組織学的変化が共存しており、アキレス腱障害は臨床医/外科医にとって大きな課題となっています。
非挿入型アキレス腱障害
低エコー性の腱の肥厚は、非挿入性アキレス腱障害のあるパデル選手に最も一般的な超音波検査所見です 。縦方向の面での原線維パターンの喪失、および横方向の面での丸い形状は、このレベルの限局性腱炎の典型的な兆候です。カラー／パワードップラーは、下にあるケーガー脂肪体から生じ、ＡＴの変性部分に侵入する新生血管を示すことが多い。注目すべきことに、新生神経は新生血管と結合しており、神経原性炎症機構を介して腱痛の発生において極めて重要な役割を果たしているようである。もう 1 つの一般的な超音波検査所見は、中間部分のアキレス腱炎と組み合わされた、または (まれに) 独特の超音波検査所見としてのパラテノンの低エコー性肥厚です。縦方向では、腱周囲炎は単に皮下組織と AT の背側表面の間の低エコー帯として現れます。代わりに、横断面では、腱の背側、内側、および外側を囲む逆 U 字型を示します 。高感度のカラー/パワードップラーを使用し、パルス繰り返し周波数を正確に設定すると、特に急性腱周囲炎のあるプレーヤーで AT 周囲の血管過多が観察できます
最後に、中部アキレス腱炎は、正確に管理されないと、腱線維の機械的破壊、つまり部分的または完全な断裂に進行する可能性があります。近位/遠位断端は通常、手袋をした指のような形状をしており、ダイナミック スキャンを即座に実行して「ギャップを開き」、視認性を最適化することができます。場合によっては、足底筋腱を表す AT の断端間の空間を横切る線状の高エコー原線維構造が観察されることがあります 。
挿入型アキレス腱障害
後上踵骨骨棘は、症状のあるパデル選手と無症候性のパデル選手の両方で非常に頻繁に超音波検査所見が見られます。むしろ、粗いパターンと線維組織の喪失を伴う、AT の挿入部分の低エコー肥厚は、有痛性挿入腱障害のより特異的な兆候であると思われます 。前述の中間部腱障害とは異なり、挿入型腱障害では、カラー/パワードップラーにより、ケージャー脂肪体ではなく皮下脂肪組織に由来する貫通新生血管が明らかになることがよくあります。部分的な腱損傷、腱内の石灰化、腱と骨の境界面の付着突起も観察される場合があります
比較スキャン ( A、B ) では、踵骨の後上骨棘(bS)が両側に示されていますが、AT (黄色の矢印)の挿入部分の低エコー肥厚は痛みを伴う側のみにあります。カラー/パワー ドップラー(CD)により、皮下脂肪に由来し、痛みを伴うかかとの腱組織を選択的に貫通する新生血管(白い矢じり)の存在が確認されます( C )。かかとの痛みを伴う別のパデル選手では、B モード スキャン ( D ) で深部の踵骨後滑液包に浸出液が見られ(b)、カラー ドップラー(CD)でその血管過多(黄色の矢印)が確認されました( E )。興味深いことに、充血には、表層の踵骨後滑液包(白い矢印)およびその下の腱組織 ( E ) も関係します。
深部踵骨後滑液包の浸出は、パデル選手によく見られるもう一つの超音波検査所見であるが、踵骨棘と同様に、無症候性選手にも観察される場合がある。この意味で、著者らは、臨床徴候と超音波検査徴候をよりよく一致させるために、この解剖学的領域の比較スキャンを常に実行することを強く推奨しています。さらに、M モードでの滑液包浸出よりも、カラー/パワー ドップラーでの滑膜滑液包壁の充血は、痛みを伴う踵骨後滑液包炎のより具体的な超音波検査の兆候であると思われます。
表在踵骨後滑液包は、AT と表層軟組織の間に圧迫されているため、浸出液による膨張が観察されることは非常にまれです。通常、このレベルの滑液包炎は、カラー/パワードプラで血管過多を伴う滑膜内層の低エコー性肥厚を示します。この解剖学的構造は、しばしば見落とされますが、腱自体、踵骨の骨、および深部踵骨後滑液包と比較して、挿入型アキレス腱障害患者の侵害受容器の密度が最も高くなります。 この意味で、痛みの発生源としての重要な役割を考慮すると、 一部の著者はまた、表在性嚢組織の超音波ガイド下注射または創面切除を提案している。
まとめ
筋骨格系損傷はパデル選手の間で非常に一般的であり、パデル特有のジェスチャーの生体力学的な特徴に関する詳細な知識は、影響を受けた解剖学的部位の詳細な超音波検査評価を実行する上で極めて重要です。私たちの知る限り、スポーツ特有の動きとそれに対応する超音波検査所見との直接の比較は、このスポーツの最近の成長と普及を考慮しても、関連する文献には欠けています。
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