20240314 : カイロプラクティック・椎骨動脈解離・マニュピレーション・クモ膜下出血

若年患者における虚血性中枢神経系梗塞の鑑別診断には、心臓シャントによる逆説性塞栓、血管炎、血管外傷が含まれます。私たちは、カイロプラクターによる頸のマニュピレーション後に頭痛、嘔吐、複視、めまい、運動失調を発症した若い女性を報告します。頭部のコンピューター断層撮影スキャンにより、左小脳半球の下半分に梗塞があり、中等度の急性閉塞性水頭症を引き起こす第4脳室の圧迫が明らかになった。磁気共鳴血管造影により、左遠位椎骨動脈の頭蓋内部分に重度の狭窄と低流量が明らかになりました。患者はマンニトールと脳室瘻造設術で治療され、優れた機能回復を示しました。このレポートは、カイロプラクティックマニピュレーションを含む頸の外傷に関連する潜在的な危険性を示しています。椎骨動脈は動脈瘤の形成や解離の危険にさらされており、急性脳卒中を引き起こす可能性があります。

若い患者は、心塞栓イベント、心臓内シャントによる逆説性塞栓、血管炎、首の血管外傷の後に中枢神経系梗塞を発症する可能性があります。頸のカイロプラクティック施術後に後部循環症状を発症した患者について説明します。この症例は、頸の操作に関連する危険性と、これらの患者が脳卒中症候群を発症した場合に良好な転帰が得られる可能性を示しています。

事例の説明

過去に重大な病歴のない38歳の女性学校教師は、2〜3週間にわたって頭痛、吐き気、嘔吐、かすみ目、複視、めまい、運動失調を訴えました。これらの症状は、彼女のカイロプラクターを訪れ、頸を矯正した後に始まりました。職場で天井から飾り物を吊るしたことで、彼女の症状はさらに悪化した。彼女の意識レベルは同じ期間にわたって徐々に低下しました。彼女は入院時に薬を服用しておらず、アレルギーやタバコ、アルコール、違法薬物の使用を否定した。彼女は結婚しており、2人の子供がいました。検査すると、彼女は眠い状態だったが、胸骨を擦ると目が覚めた。彼女の体温は97.6°Fでした。心拍数、毎分 71 ビート。血圧、144/92mmHg。呼吸数は 1 分あたり 18 回です。彼女は見当識を失い、簡単な命令にうまく従えませんでした。彼女は左に眼振を示しました。彼女は四肢すべてを動かすことができましたが、反射亢進を伴う左側筋力低下 (3/5) がありました。心臓、呼吸器、腹部の検査は正常範囲内でした。彼女の白血球数は 13 k/μL でした。ヘモグロビン、13.7 g/dL。血小板、286 k/μL。腎機能および肝機能検査、電解質、凝固時間は正常範囲内でした。

入院時に行われた彼女の頭部のコンピューター断層撮影 (CT) スキャンでは、左小脳半球の下半分に関与する非造影プロセスが示されました。第 4 脳室の変位、歪み、圧縮による広範な質量効果があり、中程度の急性閉塞性水頭症と小脳虫の右への変位を引き起こしました。軽度の小脳扁桃ヘルニアがありました。出血はなかった。 2日目の磁気共鳴画像法（MRI）では、水頭症と気室を伴う後下小脳動脈および前下小脳動脈領域を含む急性左小脳梗塞が示されました。 3 日目に行われた磁気共鳴血管造影 (MRA) では、脳底動脈、右椎骨動脈、脳底動脈、両側前大脳動脈、中大脳動脈、後大脳動脈は狭窄していなかった。

入院時、シャント留置を伴う脳室瘻造設術が施行された。患者はマンニトールを 7 日間投与され、徐々に注意力と反応が良くなりました。脳室瘻カテーテルは 9 日目に抜去されました。10 日目の追跡 CT では、心室内に少量の空気が存在することが示されましたが、頭蓋内出血、質量効果、正中線の移動は見られませんでした。 12 日目の退院時には、彼女の四肢の筋力と感覚はほぼ正常でした。彼女には、左側の顔面衰弱と感覚障害が残りました。

椎骨動脈瘤と解離は、脊椎操作手順の合併症として知られています。推定２万回に１件の割合の脊椎操作で椎骨動脈瘤/解離および虚血性梗塞が発生しますが、この合併症の正確な発生率は不明です 。これらの事象は、平均年齢 40 歳の男性と女性の両方に発生し、マルファン症候群やエーラス ダンロス症候群などの膠原病患者でより一般的です 。これらは、自動車事故、カイロプラクティック施術、スポーツ、ヨガ、咳、転倒、天井塗装などの頸部の外傷や矯正の後に最も一般的に報告されています。現在、脊椎矯正後に脳血管イベントのリスクがある患者を特定するために利用できるスクリーニング方法はありません 。高血圧や糖尿病など、アテローム性動脈硬化性血管疾患により脳卒中のリスクが高い患者は、脊椎マニピュレーション後に脳卒中のリスクが増加することはないようです。また、矯正前に椎骨動脈の開通性を評価する試みは、リスクが高い患者を特定することに成功していません 。頸の外傷/マニピュレーション後の脳卒中のリスクは、本質的にマニピュレーション技術と頸に加えられる非日常的ストレスに依存しているようです 。

操作に関連した椎骨動脈瘤/解離および関連する虚血性梗塞を患う成人では、症例の約 60% でくも膜下出血が併発します。頸の椎骨動脈 (V1) の近位部分は、アテローム性動脈硬化性閉塞疾患の最も一般的な場所です 。対照的に、アテローム性動脈硬化症が遠位部分 (V2 および V3) に閉塞を引き起こすことはほとんどありません。これらの分裂は、動脈が上部頸椎の周りを曲がりくねっているため、解離とより一般的に関連しています 。硬膜貫通後には、V4 セグメントの狭窄や解離もよく見られます。

最も一般的な症状はめまいで、通常はめまい、平衡感覚の喪失、複視、眼振、動揺、両脚の筋力低下、片麻痺、歩行失調、しびれを伴います。最大 92%の患者が頭や首の痛みを訴えます 。新たな頭痛の突然の発症は症例の約 25% に見られ、他の神経症状と関連して現れる場合もあります 。脊椎操作のタイミングや回数と、関連する症状の発現との間には何の関係もありません。脳血管イベントは、脊椎マニピュレーションの既往歴のない患者を含め、1 回または数回の頸椎マニピュレーション後の患者で発生することが報告されています 。 Haldemanらによる脊椎マニピュレーション後に脳血管イベントを患った64人の患者を対象としたレビューでは、発症のタイミングは2日から1か月の範囲であったが、患者の63%はマニピュレーション直後に症状を発症した。

椎骨動脈解離の診断は通常、MRI、MRA、または CT 血管造影によって確立されます 。ある研究では、外傷性剥離は CTA によって診断される可能性が高く、自然発生的剥離は MRA によって診断される可能性が高いことが示されました。ただし、この違いは外傷患者の評価における CT の使用頻度を反映している可能性があります 。
現在、椎骨動脈解離の適切な管理についてのコンセンサスはありません。一般に、患者は最初にヘパリンで治療され、その後ワルファリンまたは抗血小板療法単独（アスピリンまたはアスピリンとクロピドグレル）が続きます。 Arauzらによる研究では、経口抗凝固療法とアスピリン単独による治療を比較し、椎骨動脈解離患者における再発性虚血性脳卒中発生率は低く、おそらく抗血栓治療の種類とは無関係であることが判明した。ただし、診断がどの程度早く行われるか、および後遺症の重症度によって、最適な治療法が決定される場合があります。診断が遅れた場合には、より保守的な治療が一般に使用されます。頭蓋内出血または持続性塞栓が存在する場合は、椎骨動脈閉塞またはステント留置による血管内治療が必要になる場合があります。血管内管理​​の方法は解離や動脈瘤の特徴に基づいていますが、通常、動脈瘤の場合は二重ステント支援コイリングが第一選択です 。

椎骨動脈解離後の転帰は、欠損が残らない場合から死亡する場合までさまざまです。一般に、症候性頭蓋内未破裂椎骨脳底動脈解離の臨床転帰は、虚血症状のないすべての患者および虚血症状のあるほとんどの患者で良好です。椎骨動脈解離後の26人の患者の予後を評価したSaeedらによる遡及的分析では、40％に残存症状がなく、40％に最小限の残存症状があり、10％に永続的な身体障害が認められた。残りの 10% は病気の急性期で死亡しました 。
高齢と脳底動脈の関与は、不良転帰の独立した予測因子です 。両側解離および解離に伴うくも膜下出血も、障害や死亡などの不良転帰に関連する重要な要因として特定されています。

まとめ

若年患者における虚血性中枢神経系梗塞の鑑別診断には、心臓シャントによる逆説性塞栓、血管炎、血管外傷が含まれます。私たちは、カイロプラクターによる頸の矯正後に頭痛、嘔吐、複視、めまい、運動失調を発症した若い女性を報告した。頭部のコンピューター断層撮影スキャンにより、左小脳半球の下半分に梗塞があり、中等度の急性閉塞性水頭症を引き起こす第4脳室の圧迫が明らかになった。磁気共鳴血管造影により、左遠位椎骨動脈の頭蓋内部分に重度の狭窄と低流量が明らかになりました。患者はマンニトールと脳室瘻造設術で治療され、優れた機能回復を示しました。このレポートは、カイロプラクティックマニピュレーションを含む頸の外傷に関連する潜在的な危険性を示しています。椎骨動脈は動脈瘤の形成や解離の危険にさらされており、急性脳卒中を引き起こす可能性が高い。