20240619: 下前腸骨棘・画像分類・股関節外インピンジメント・形態解剖学

Brain storm conditioning　〜　脳からコンディショニング　〜

2024年6月19日 14:48

「股関節インピンジメント」という用語は、大腿骨と骨盤の間の異常な機械的衝突から生じる痛みを説明するために使用されます。過去20年間で、大腿寛骨臼インピンジメント（FAI）は関節内インピンジメントの一種であると理解されるようになりました。最近では、棘下(subspine)インピンジメント、腸腰筋インピンジメント、坐骨大腿インピンジメント、大転子インピンジメント症候群など、さまざまな種類の関節外インピンジメントも説明されています。これらの関節外インピンジメント症候群は、股関節痛の一因となる可能性があるため、特定することが重要です。不十分なカムとピンサー切除に次いで、関節外インピンジメント症候群は、再手術を必要とする股関節温存手術失敗の2番目に多い原因です。

「棘下インピンジメント」という用語は、股関節屈曲時に突出した下前腸骨棘（AIIS）と大腿骨頸部との異常な接触を指します。棘下インピンジメントは単独で発生することもありますが、FAIと併存することが多いと言われています。Panらは、2008年に外科的治療を必要としたAIIS肥大の症例でこの概念を初めて導入しました。それ以来、棘下インピンジメントに対する理解は進化しており、現在では最も頻繁に治療される関節外インピンジメントの1つとなっています。

棘下インピンジメントの患者の臨床検査では、股関節屈曲時の可動域制限とAIIS上の局所的な圧痛と突出が認められる。棘下インピンジメントの症状の一部はFAIの症状と重複するため、画像診断は棘下インピンジメントの診断に重要である。Hetsroniは、3D CTで3種類のAIIS形態を特徴付ける画像分類スキームを説明した。タイプ1は、寛骨臼縁とAIIS尾部の間に腸骨壁の滑らかな隆起がある正常な形態、タイプ2はAIIS尾部から縁の高さまで骨の突出が拡張したもの、タイプ3は縁より下のAIIS尾部が拡張したものである。タイプ2と3は棘下インピンジメントに関連する異常なAIIS形態であるため、AIIS減圧が考慮される。 AIISの異常な形態は、レントゲン写真上の「クロスオーバー」徴候の原因としても特定されており、骨盤レントゲン写真で寛骨臼後屈を過剰診断する可能性がある。

棘下インピンジメントとその臨床的意味の認識が高まっていることから、AIIS 形態の画像診断の信頼性をさらに評価する必要があります。この研究の目的は、FAI を伴う症状のある股関節と無症状の股関節の AIIS 形態タイプを比較し、X 線画像でクロスオーバー徴候を示す患者におけるインピンジメント形態タイプの有病率を判定し、異常なインピンジメント形態を示す潜在的なリスク要因を特定することです。

大腿寛骨臼インピンジメントのある 21 歳の女性。
下前腸骨棘 (AIIS) の形態は、多数決によりタイプ 1 と分類されました。
前後方向（ A）、正面方向（B）、内旋方向（C ）のビューによる3次元ボリュームレンダリングCT再構成。正常な腸骨の滑らかな隆起（矢印）が、寛骨臼の前上縁とAIISの間に見られます

大腿寛骨臼インピンジメントのある 21 歳の女性。
下前腸骨棘 (AIIS) の形態は、多数決によりタイプ 1 と分類されました。
前後方向（ A）、正面方向（B）、内旋方向（C ）のビューによる3次元ボリュームレンダリングCT再構成画像。正常な腸骨の滑らかな隆起（矢印）が、寛骨臼の前上縁とAIISの間に見られます

大腿寛骨臼インピンジメントのある 19 歳男性。
下前腸骨棘 (AIIS) の形態は、多数決によりタイプ 2 と分類されました。
前後方向（ A）、正面方向（B）、内旋方向（C ）のビューによる3次元ボリュームレンダリングCT再構成。突出部（矢印）はAIISの先端から寛骨臼縁まで伸びています。

大腿寛骨臼インピンジメントのある 19 歳男性。
下前腸骨棘 (AIIS) の形態は、多数決によりタイプ 2 と分類されました。
前後方向（ A）、正面方向（B）、内旋方向（C ）のビューによる3次元ボリュームレンダリングCT再構成画像。突出部（矢印）はAIISの先端から寛骨臼縁まで伸びています

大腿寛骨臼インピンジメントのある 20 歳の女性。
下前腸骨棘 (AIIS) の形態はタイプ 1 と 2 に分類されました (つまり、不一致な分類)。
前後方向（ A）および正面方向（B ）のビューによる3次元ボリュームレンダリングCT再構成画像。棘先端の突出部（矢印、A）と正常腸骨の小さな残存隆起（矢印、B）が見られます

異常な AIIS 形態（すなわちタイプ 2 および 3）は、棘下インピンジメントと関連している。症状のある股関節の患者では、AIIS の減圧により、痛みが軽減し、股関節屈曲時の正常な可動域が回復する可能性がある。AIIS 減圧の基準は十分に確立されていないが、画像上の異常な形態、裏付けとなる臨床検査、局所治療注射による症状の緩和、および関節鏡検査中に確認された近くの関節包または関節唇の挫傷などが含まれる。私たちの研究結果は、棘下インピンジメントの診断には画像診断だけに頼ることはできないことを裏付けている。

FAI およびインピンジメント症状のある患者と無症状の股関節患者との間で、AIIS 形態タイプの有病率に差は見られませんでした ( p = 0.44)。私たちの結果は、症状のあるインピンジメントを特定する上で、タイプ 2 または 3 AIIS 形態の感度、特異度、陽性予測値、および陰性予測値が低いことを示しました。これは、手術を受けた FAI 患者の 50% が除圧を必要としないタイプ 2 または 3 AIIS であったという事実によって強調されています。これらの所見は、以前の研究の結果と一致しており、FAI 患者集団における同時性棘下インピンジメントの診断に AIIS 形態を単独で使用した場合の価値は限られているという、ますます増えつつある証拠に加わります。

Hetsroni分類法は、単独の棘下インピンジメント患者に適用した場合、より予測力が高くなる可能性があります。単独の棘下インピンジメントの外科的治療の患者転帰を調査した最近の研究では、タイプ2または3のAIIS形態の有病率が97%であることがわかりました。私たちの症状のあるグループでは、タイプ2または3のAIIS形態の有病率はわずか61%でした。他の以前の研究では、有病率はさらに低く、15%から21%の範囲でした。したがって、典型的なFAI骨異常を欠く症状のあるインピンジメント患者では、タイプ2または3のAIIS形態の方が有用な所見である可能性があります。

AIIS の異常な形態とレントゲン写真上のクロスオーバー徴候の存在との関係については、クロスオーバー徴候のある患者とない患者でさまざまな形態の有病率に差は見られなかった ( p = 0.21)。以前の研究で、Zaltz らは、寛骨臼前傾の症例の 100% にクロスオーバー徴候が見られ、AIIS 形態のタイプ 2 または 3 であったことを明らかにした。私たちの研究では、レントゲン写真で偽陽性のクロスオーバー徴候を示した股関節のうち、AIIS タイプ 2 または 3 であったのは 56% のみであった。私たちの結果は、異常な AIIS 形態が偽陰性のクロスオーバー徴候の唯一の原因ではないことを示している。別の説明としては、これらの症例は中立またはほぼ中立のバージョン (平均 3.8° ± 3.5°) の結果として境界上のクロスオーバーがあったため、一貫して解釈するのがより困難であったというものである。クロスオーバー徴候の偽陰性がすべて顕著なAIISによって引き起こされるわけではない可能性が高いが、レントゲン写真で寛骨臼縁の下に突出する棘が明確に特定されると、クロスオーバーの外観が生成され、タイプ2または3のAIIS形態と相関する。総合すると、クロスオーバー徴候を慎重に解釈し、顕著なAIISが原因である可能性を単に認識することが最善のアプローチである。

顕著な AIIS が棘下インピンジメントの発生を促進する原因は、外傷後、術後、または発達上のものである可能性がある。外傷性の原因には、AIIS の剥離、慢性的な直筋腱牽引、またはその領域の異所性骨化などがある。
Yoo らは、いくつかの変数を評価するロジスティック回帰分析を行い、彼らの研究シリーズでタイプ 2 または 3 の AIIS が発生する唯一の重要な危険因子は若年性であると結論付けた。これとは対照的に、私たちの回帰分析では、年齢は重要な危険因子ではないことがわかった。私たちのモデルの重要な違いの 1 つは、大腿骨バージョンがパラメーターとして含まれていることである。どちらのモデルでも考慮されていない潜在的な交絡因子は、スポーツ活動である。最近、棘下インピンジメントは、一流サッカー選手などのハイレベルなキック競技者に非常に多く見られることが確認されている。
このことを考慮すると、スポーツへの参加レベルと種類が要因となっている可能性があると考えるのは当然である。

結論として、FAI の症状がある股関節と症状がない股関節では AIIS の形態に違いはありません。また、X 線画像上のクロスオーバーサインがある股関節とない股関節でも AIIS の形態に違いはありません。年齢、性別、その他のよく使用される FAI パラメータは、AIIS インピンジメントの形態を発症するリスク要因ではありません。AIIS の形態学的外観に臨床的意義を適用する際には注意が必要です。放射線科医として、私たちは股関節インピンジメントの場合に AIIS の形態を特徴付けることができます。これは特に整形外科医にとって役立つ可能性があるためです。ただし、現在のデータに基づいて、AIIS の形態に臨床的意義を割り当てることはできません。

まとめ

本研究の目的は、大腿寛骨臼インピンジメント（FAI）を伴う症状のある股関節と無症状の股関節の下前腸骨棘（AIIS）の形態を比較し、X線写真で「クロスオーバー」徴候のある患者におけるインピンジメント形態の有病率を判定し、インピンジメント形態を有する潜在的なリスク因子を特定することであった。
この後ろ向き研究では、2015年から2017年にCT検査を受けた患者において、FAIを伴う症状のある股関節（n = 54）と無症状の股関節（n = 35）を連続して特定した。2名の放射線科医が各股関節の3D CT画像を盲検かつ独立して評価し、Hetsroni分類スキームに従ってAIIS形態を等級付けした。AIIS形態タイプの有病率を計算した。AIIS形態タイプと症状およびクロスオーバー符号との関連は、カイ2乗検定で評価した。多変量ロジスティック回帰により、異常なAIIS形態（タイプ2または3）のリスク因子を決定した。
FAIを伴う症状のある股関節と無症状の股関節（p = 0.44）またはクロスオーバー徴候が陽性の股関節と陰性の股関節（p = 0.21）のAIIS形態タイプの有病率に差はなかった。AIIS形態のグレーディングについては、中等度の観察者間一致（κ = 0.44）および良好から優れた観察者内一致（κ = 0.67および0.90）があった。年齢、性別、大腿骨傾斜度、寛骨臼傾斜度、アルファ角、外側中心端角、およびクロスオーバー徴候は、FAI患者における異常なAIIS形態の有意な危険因子ではなかった（p = 0.11～0.79）。
FAI を伴う症状のある股関節と症状のない股関節の間、またはレントゲン写真でクロスオーバー徴候のある股関節とない股関節の間には AIIS の形態に違いはありません。年齢、性別、その他の FAI パラメータは、AIIS インピンジメント形態を発症するリスク要因ではありません。

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