20240527: 良性発作性頭位めまい症・脳震盪・末梢性前庭障害・機能評価
良性発作性頭位めまい症（BPPV）は、成人におけるめまいの最も一般的な原因と考えられている末梢前庭障害です。一般人口における累積発生率は 10 パーセントです。6 つの三半規管（SCC）のいずれにも影響が出る可能性があります。しかし、最も頻繁に発生するのは、耳石が後部 SCC に移動することです（80～90 パーセント）。2 番目に多い場所は外側 SCC です（5～30 パーセント）。前部 SCC が影響を受けることはまれで、BPPV 症例全体のわずか 1～2 パーセントを占めるだけです。後部 SCC の両側性障害の有病率は、特発性症例よりも外傷後症例で高くなっています。
BPPV の原因は、症例の約 50% で不明です。この状態は、一次性 BPPV とも呼ばれます。残りの症例には、側頭骨骨折、メニエール病、前庭神経炎、アブミ骨切除術、その他の耳の手術などの他の末梢前庭障害、ウイルス感染、内耳感染、高血圧、長期の不動状態などの既知の素因を伴う二次性 BPPV が含まれます 。いくつかの以前の研究では、BPPV の発症と、アメリカンフットボール、サッカー、水泳、マウンテンバイクなどの特定のスポーツとの間に相関関係があることが示唆されています 。
BPPVには2つのサブタイプが知られています。
(1)SCC内で耳石が浮遊している状態を表す耳石管結石症（CAN）
(2)SCC内で耳石がクプラに付着している状態を表すクプラ結石症（CUP)
です。
全体として、Bárány Society および AAO-HNS の BPPV 診断基準は、私たちの三次医療機関である大学病院バランス & めまいセンターで BPPV の診断を下すための主要な基準として使用されています。しかし、後方および外側 CAN の診断を扱った文献を考慮すると、一部の著者はさらに 2 つのタイプに分類することを提案しています:
(1) 膨大部腕 CAN
(2) 非膨大部腕 CAN
内耳にある耳石器官には、ゼラチン状の塊に埋め込まれた耳石があります。 CAN では、これらの小さな炭酸カルシウム結晶が卵形嚢から剥がれ落ち、1 つまたは複数の SCC に入ります。 剥がれた耳石は、クプラ内の有毛細胞を移動させることで内リンパの特性を変え、同時に回転運動の感覚 (めまい) を引き起こします。
CUPでは、耳石はSCC内のクプラに付着します。
BPPVは、影響を受けたSCCの平面内の動きに対応する特定の頭の位置によって引き起こされる、短時間の一過性のめまい発作を特徴とする。BPPVの症状には、主に10～30秒間続く回転性めまいの反復発作が含まれる。付随する自律神経症状には、蒼白、吐き気、嘔吐、頻脈、過度の発汗などがある。
CANでは発作の持続時間は1分未満ですが、CUPでは症状が1分以上持続します。個々のSCCを検査するために、さまざまな体位テストが使用されます。Dix-Hallpike（DH）テストでは、座った患者の頭部を左右に45度回転させ、頭部を20～30度伸ばした状態で患者を仰向けに後方に動かすことで、垂直SCCを検査します。仰向け回転テスト（SRT）では、仰向けの状態で患者の頭部を30度曲げた状態で素早く左右に頭部を回転させることにより、側方SCCを検査します。
客観的な調査結果は次のとおりです。
CAN: 頭位めまいの反復発作。
個々の発作の持続時間は60 秒未満です。頭位眼振 (PN) は2 ～ 5 秒の短い潜伏期間で観察されます。反復的な頭位テストでは疲労性が見られます。
後部CAN:
断続的な垂直性PN拍動と、DHテストで患側に向かう同時ねじれ成分拍動。
横方向CAN: SRT テストによる、両側の長期にわたる向地性 PN (影響を受けた側で最も顕著)。
CUP: 反復性頭位めまい発作。個々の発作の持続時間は 60 秒以上です。頭部を誘発位置に保持すると、持続時間が長くなることがあります。PNの潜伏期はないか、または短いです。反復テストを行っても疲労しません。
眼振の特徴:
・後方CUP: DHテストで患側に向かうねじれ成分を伴う持続的な垂直の拍動性PN。
・外側CUP：SRT検査で両側の遠位PN（最も顕著に現れるのは健側）が持続する。
BPPVの治療は、影響を受けたSCCを標的とした特定の体位変換操作によって行われます。治療成功後1か月でBPPVが完全に消失する症例は、20～80％に見られます。外傷性BPPVと特発性BPPVの両方で、めまい（およびBPPV）の再発は非常に一般的です。追跡調査では、1年再発率は15％、5年再発率は37～50％と報告されています。外傷性BPPVは特発性BPPVよりも再発率が高いようです。BPPV治療の一般的な合併症は、1つのSCCから別のSCCへの同側SCC変換です。
症例供覧
19 歳の男性が、サッカーのプレー中にめまいが繰り返し起こるため、神経科からデンマークのオールボーにあるオールボー大学病院の耳鼻咽喉科、頭頸部外科の三次平衡・めまいセンターに紹介され、診察を受けた。紹介前に行われた徹底的な神経学的検査では、特徴のない、詳細不明の眼振という客観的所見とめまいの主観的訴え以外に、異常な客観的神経学的所見はないと結論付けられた。
脳MRIでは、右小脳半球の一部を含む右中小脳脚内に構造変化が認められた。右小脳半球内では、主に白質と中小脳脚に、約2.7×1.7センチメートルの境界不明瞭でほぼ均質な構造が認められた。有意な腫瘤効果、拡散阻害、出血性後遺症は認められなかった。静脈内造影剤投与後、造影剤負荷は認められなかった。変化はT1強調画像では低信号、T2およびFLAIR強調画像では高信号であった。患者は2015年から2022年までの8年間、1年間隔で連続MRIスキャンを受けた。観察期間全体を通して、大きさや形態の変化は認められなかった。所見は炎症後または感染後の変化であると結論付けられた。
紹介の 8 か月前、患者は自動車事故に遭い、軽度の頭部外傷を負いました。その後数か月、患者は、特にサッカーの練習中、時には前屈みのときに、頭を交互に素早く動かすことで断続的にめまいを感じました。めまい発作は数分から数時間続き、その後、患者は症状が完全に治まりました。吐き気、嘔吐、痛み、耳鳴り、聴覚障害などの随伴症状は報告されていません。しかし、チームメイトは患者の顔が青ざめているのに気づいていました。患者は耳科または神経科の疾患の既往歴はなく、処方薬も服用していませんでした。
その後2年間で10回の検査と治療が予定された。断続的な頭位眼振および自発性眼振と、同時に起こるめまいの自覚症状を除いて、病理学的客観的所見はまばらであった。ビデオ頭部インパルス検査 (vHIT) により前庭機能を検査した。この検査では、6 つの三半規管 (SCC) すべての前庭眼反射 (VOR) 機能が正常で、平均ゲイン値が標準範囲内にあり、病的なサッケードは見られなかった。さらに、機械式回転椅子 (TRV-chair®、Interacoustics©、Middelfart、デンマーク) を使用して、DH 検査および SRT 検査により良性発作性頭位めまい症 (BPPV) の診断および治療を行った。患者は数回の追跡調査で CUP サブタイプ BPPV と診断されたが、両側の異なる SCC 内に位置していた。 2 年間の追跡調査を通じて、左側面および右側後方の SCC がいずれかの時点で影響を受けました。
これまでの研究では、サッカーのプレーとBPPVの誘発との直接的な相関関係は確認されていない。Kerriganらによる研究では、BPPVと診断された若年成人の22％にアマチュアサッカーのプレー歴があり、BPPVとサッカーの関連性が示唆されている。以前の症例報告では、BPPVを患う一流サッカー選手が報告されている。このBPPVの症例は、頭を急激に動かしながら仰向けから直立座位に体位を変えているときに発生した。
エリートサッカー選手とこの症例報告の患者との類似点は、頭部外傷とサッカーのプレー歴、および急速な頭部の動きによって引き起こされるめまいです。しかし、2 つの症例にはいくつかの違いもあります。この症例の患者は主にサッカーのプレー中にめまいを経験し、BPPV 状態は体位変換治療に対してより抵抗性でした。
左後部 CAN と診断されたこの一流サッカー選手は、標準的なエプリー法による治療を受けて治癒し、再発は見られませんでした。この研究の患者は、主に左側扁平上皮癌のCUPと診断されました。患者はTRVチェアによる体位変換操作で数回治療を受けました。しかし、この症例のBPPVは治療に非常に抵抗性でした。これはCUPの診断をさらに裏付けています。これらの所見は、BPPVの遠地向性型を引き起こしている外側扁平上皮癌の膨大部腕BPPVによっても引き起こされる可能性があると主張する人もいるかもしれません。外傷後BPPVの場合、サブタイプはCUPで、発生部位は両側性であることが多いです。これは、頭部外傷によって引き起こされる二次性BPPVが複数回の治療セッションを必要とする可能性があり、「標準的な特発性BPPVの症例」と比較して回復しやすい理由を説明できるかもしれません。
ある研究では、PN 症例の 11～12 パーセントが中枢起源であると示唆されている 。この患者は MRI 検査後に小脳内に非定型所見も認められたため、観察された PN の中枢起源/誘因を完全には否定できない。しかし、連続した MRI 追跡スキャンでは、小脳内の所見のさらなる進行は認められなかった。2 回の追跡診察で、患者はねじれ成分のない、離散的で非常に低速度の自発性眼振を示した (診察 2 回目と 6 回目)。患者は両方の診察で固視検査を受けた。2 回目の診察では、固視により自発性眼振が完全に消失したが、6 回目の診察では固視の影響は認められなかった。自発性下振れ眼振の症例では、後部 SCC の耳石詰まりを考慮する必要がある。完全な耳石詰まりは、内リンパの流れの閉塞と後耳石カップラの持続的な膨大部変位を引き起こし、その結果、頭位に関係なく自発的な下向き眼振につながります。下向き眼振の別の考えられる原因としては、後部BPPVの遠位地向性型が挙げられます。
頭位眼振は中枢性または末梢性の病理と関連している可能性があります。報告されためまいと、同時に観察されたPNは、BPPVに関連する特徴的な症状とBPPVに関連するPNと一致していました。さらに、検査者が観察したPNと患者が報告しためまいの症状は、数回の治療後に完全に消失しました。上記の観察/報告はすべて、この症例報告に関連して末梢性の病理を示しています。めまいとPNが中枢性の病理によって引き起こされた場合、標的を定めた体位変換操作後に主観的症状と客観的所見の両方が完全に消失することは期待できません。ある研究では、サッカーでは方向転換、ヘディングの繰り返し、衝突、加速/減速、ジャンプ、着地、急激な頭の動きなどの試合の要求により、BPPVのリスクが高まる可能性があることが示唆されている。
BPPVは他のスポーツ活動との関連でも説明されています。ある研究では、マウンテンバイクとBPPVの発症には相関関係があることが判明しました。マウンテンバイクに乗っているときの加速と減速、衝撃、振動はBPPVの引き金となる可能性があると説明されています。
別の研究では、水泳中の急速な頭部の動きと BPPV の発症との間に相関関係がある可能性があることがわかりました。水泳中の急速な頭部の動きにより、耳石が卵形嚢黄斑から SCC のいずれかに剥がれ落ちる可能性があります。ただし、その症例報告の対象者には頭部外傷の既往歴はありませんでした。これは、急速な頭部の動きだけでも BPPV のトリガーになる可能性があることを示唆しています。急速な頭部の動きは、特に方向転換時のサッカーのプレー中の動きに似ています。この研究の著者らは、BPPV の発症とトレーニング セッションの頻度または期間との相関関係は見つけられませんでしたが、トレーニングの強度との相関関係の可能性は見つけました 。
3番目の研究では、アメリカンフットボール選手とBPPVを対象に、別の結果が示されました。トレーニングセッションの頻度と期間の両方とBPPVの発症との間には明らかな相関関係がありました。これは、衝突の回数と頭部外傷の頻度によって説明できるかもしれません。脳震盪（脳損傷）に関連して現れるPNとBPPVの特徴的なPNを区別することが重要です。症例歴を除くこれら2種類のPNの主な違いは、脳損傷ではクレッシェンド-デクレッシェンドの側面がないこと、および脳損傷では中枢誘発性のPNである可能性があり、通常はPNの混合要素（例：水平/垂直とねじりPNの組み合わせ）は含まれず、多くの場合は純粋に水平または純粋に垂直な眼球運動のみであるという事実です。これに加えて、外傷性脳損傷では、平滑追跡、衝動性眼球運動異常、注視異常などの他の眼球運動異常が見られる場合があり、これは、ビデオ眼振図（VNG）検査などによって頭部損傷患者を評価する際に常に考慮することが同様に重要である。
耳鼻咽喉科医やスポーツ医は、このスポーツ関連（外傷後）タイプの BPPV に注意する必要があります。場合によっては、BPPV は脳震盪と間違われることがあります。この 2 つの症状の治療法と回復時間は大きく異なります。サッカー選手の BPPV の迅速かつ正確な診断と治療は、迅速な回復とスポーツ活動へのタイムリーな復帰を実現するために重要であると思われます。
さらに、この患者は優れた診断機能と複数の治療オプションを備えた TRV チェアを使用して診断および治療されたことは注目に値します。従来の診察用ベッドで可能な従来の体位テストや体位変換操作では、この患者の診断や治療は不可能だったかもしれません。
サッカーのプレーは、特に頭部外傷の既往歴がある場合、BPPV の引き金となる可能性があります。これは、方向転換、ヘディングの繰り返し、衝突、加速/減速、ジャンプ、着地、急速な頭部の動きなど、サッカーの要求によるものである可能性が最も高いです。サッカーのプレーが BPPV の発症リスクに与える影響を評価し、判断するために、サッカーのプレーに関する追加研究が推奨されます。
まとめ
良性発作性頭位めまい症（BPPV）は、成人におけるめまいの最も一般的な原因です。BPPVの原因は、症例の約50％で不明です。この状態は、原因が不明な場合は一次性BPPV、患者が素因を特定している場合は二次性BPPVとも呼ばれます。いくつかの研究では、BPPVの発症と特定のスポーツの間に相関関係があることが示唆されています。
頭部外傷の既往歴がある場合は、サッカーがBPPVの誘因となる可能性があります。これは、方向転換、頭部への反復的な衝撃（ヘッダーまたは頭部衝突）、加速/減速、ジャンプ、足の着地、急速な頭部の動きなどのゲームの要求によるものである可能性が最も高いです。
Appendix
米国疾病管理予防センター（CDC）によると、外傷性脳損傷（TBI）は、通常、脳への衝撃力により、脳の機能に影響を与えます（Get the Facts About TBI、2022）。TBI症例の70〜90％は、脳震盪を含む軽度外傷性脳損傷（mTBI）に分類されます（Maas et al.、2017）。mTBIの患者は、損傷後数か月または数年にわたって持続する持続症状を発症する可能性があり、これには認知障害（記憶障害や集中力障害など）、身体障害（頭痛、疲労感、めまいなど）、感情的および/または行動的障害（うつ病、不安感、イライラなど）などの自己申告による症状がよく含まれます（Ryan & Warden、2003）。たとえば、van der Vlegel らによる研究 (van der Vlegel、Polinder、Toet、Panneman、Haagsma、2021) では、頭部外傷を負った個人における持続症状の有病率が 29.4% であることが分かりました。
脳震盪やその他の頭部外傷後に症状が持続する人は、多くの場合理学療法士を含む個々の医療専門家（Harmon et al., 2019; Vargo, Vargo, Gunzler, & Fox, 2016）に紹介されるか、個人の特定の症状プロファイルに一致するように治療が計画されている専門的な多分野mTBIクリニック（Silverberg et al., 2020）に紹介されることが推奨されます。脳震盪後に症状が持続する人は、症状プロファイルに基づいて臨床サブタイプに分類され、臨床医がより的を絞った治療を提供できるようになります（Collins, Kontos, Reynolds, Murawski, & Fu, 2014; Harmon et al., 2019）。一般的な分類サブタイプには、認知/疲労、気分/不安、頸部、外傷後片頭痛、眼/視覚、前庭症状プロファイルが含まれます（Collins et al., 2014）。
外来診療で治療される最も一般的な臨床プロファイルの 1 つは、前庭プロファイルです。以前の研究では、スポーツ医学クリニックに紹介された小児患者の 81% が、脳震盪後の初回診察で前庭の兆候や症状を呈していたことがわかっています (Corwin ら、2015 年)。さらに、前庭の兆候がある患者は、学校への復帰が遅れ、最初のコンピューターによる神経認知テストのスコアが低く、神経認知障害からの回復に時間がかかりました (Corwin ら、2015 年)。前庭臨床サブタイプに分類される患者は、通常、めまい、バランスの喪失、吐き気、動きに対する過敏症、または視覚の不安定さを呈します (Collins ら、2014 年)。前庭臨床サブタイプに関連するめまいは、中枢前庭機能障害、末梢前庭機能障害、良性発作性頭位めまい症 (BPPV)、眼球運動障害、頸性機能障害、または心理的/生理的機能障害によって発現する可能性があります。前庭治療の適切なコースを最も適切に決定するには、資格のある医療専門家による診察が推奨されます (Harmon et al., 2019; Quatman-Yates et al., 2020)。臨床検査の結果に応じて、治療は各個人に合わせて調整する必要があります。中程度の証拠により、ターゲットを絞った頸部および前庭の理学療法は、通常の休息とそれに続く段階的な運動よりも、スポーツへの復帰の医学的許可を促進するのに効果的であることが裏付けられています (Schneider et al., 2017)。
良性発作性頭位めまい症は、頭部が重力に対して特定の位置に動かされたときに、回転する感覚として現れます (Bhattacharyya ら、2017 年)。位置の変化に反応してめまいが急速に始まり、持続時間が短い (数秒から 2 分) という点で、BPPV は他の前庭疾患と区別されます。BPPV は、通常卵形嚢内にある耳石の炭酸カルシウム片が三半規管に移動し、内リンパの方向性のある流れに影響を与えて、方向を特定した眼球の反復運動 (眼振) などの生理学的反応を引き起こすことで発生します (Bhattacharyya ら、2017 年)。方向を特定した眼振、めまい、および患者の症状の始まりと持続時間は、重力に対する頭部の位置に対応します。注意深く制御された誘発と、特別な検査による眼振の方向と持続時間の観察により、特定の三半規管内 (耳石症) またはクプラ内 (クプラ石症) の浮遊性耳石の位置を特定します (Bhattacharyya ら、2017 年)。三半規管と症状誘発の持続時間が特定されると、耳石片を三半規管から移動させるために耳石再配置技術が使用されます (Bhattacharyya ら、2017 年)。衝撃イベントは耳石の断片化を引き起こすのに十分であり、BPPV を引き起こします。
BPPV は前庭性脳震盪の臨床サブタイプの特定のサブセットであり、限られた研究で脳震盪後の個人の有病率を調べてきました。多職種からなる外来脳震盪クリニックを受診した小児および青年のうち、17.5% が BPPV でした (Shah et al., 2022)。識別には、ディックス・ホールパイク (後部および前部三半規管の障害) および/またはロールテスト (水平三半規管の障害) を使用する必要があります。障害のある管に基づいて、最も一般的な治療法には、エプリー法 (後部および前部管の障害の場合)、ハーフサマーソルト (前部管の障害の場合)、および Appiani/Gufoni/Casani/Kurtzer ハイブリッド (水平管の障害の場合) があります (Bhattacharyya et al., 2017; Foster、Ponnapan、Zaccaro、および Strong、2012)。脳震盪後の BPPV 患者が、資格のある医療専門家によって包括的に評価され、関与する三半規管に基づいて適切な体位変換法を用いて治療された場合、通常は 1～2 回の治療で BPPV 症状が解消した (Ouchterlony、Masani、Michalak、Topolovec-Vranic、Rutka、2016 年; Quatman-Yates 他、2016 年; Wong、Ziaks、Vargas、DeMattos、Brown、2021 年) という強力な証拠があります (Reimer 他)。
脳震盪後の個人における BPPV の有病率や介入および退院の期間に関する情報が不足しているため、さらなる調査が必要です。脳震盪の報告が遅れると回復が遅れることが示されており (Barnhart、Bay、Valovich McLeod、2021)、早期発見と治療の重要性が強調されています。したがって、私たちの後ろ向き研究の目的は、脳震盪と診断され外来リハビリテーションクリニックに報告した個人の BPPV の疫学を明らかにすることでした。具体的には、脳震盪を起こし、前庭の問題のために理学療法介入を求めた個人のうち BPPV を患っていた人の割合を、後ろ向きカルテレビューによって明らかにした。
ポイント
・脳震盪後の BPPV の発生率は、これまで報告されていたよりも高いようです。
・脳震盪の後には、BPPV の早期発見と治療を優先する必要があります。
・BPPV 検査と治療を追加することによる臨床的影響については、さらなる研究が必要です。
7年間に渡りクリニックを訪れた167例の脳震盪患者のうち、30%が検査でBPPVの所見があった。脳震盪後平均18.8週間で患者の29.4%がBPPVと診断されたという最近の研究（Wang et al., 2021）と似ているが、有病率が10.4%（Reimer et al.）から17.5%（Brodsky、Lipson、Wilber、Zhou、2018）の範囲であったいくつかの同様の研究よりも高い。
脳震盪後の障害で外来診療所に紹介された青年および若年成人の約30%はBPPVであった。症状の解消やスポーツや仕事への復帰など、結果を最適化するためには、脳震盪の症状がある人に対して、前庭機能障害を示唆するかどうかにかかわらず、BPPVの早期発見とその後の介入を優先すべきである。
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