パンデミック対策と国際ファシズムへの道

パンデミック対策と国際ファシズムへの道
デイビッド・ベル

初版発行：2023年7月30日
https://doi.org/10.1111/ajes.12531

概要

世界保健機関（WHO）の健康の広範な定義は、身体的、精神的、社会的な幸福を包含している。1946年に制定された規約の中で、住民参加や国民主権の概念とともに示されたこの定義は、何世紀にもわたる植民地主義的抑圧や、公衆衛生産業によるファシズムの恥ずべき助長から脱却しつつある世界に対する理解を反映したものであった。保健政策は、人権や自己決定と密接に結びついた、人間中心のものとなるだろう。COVID-19の対応は、こうした理想がいかに覆されたかを示している。数十年にわたる官民連携による資金増額は、世界の公衆衛生の基盤を腐食させた。COVID-19への対応は、高齢者を圧倒的に標的とするウイルスを想定したものであったが、伝染病管理の規範や人権を無視し、以前に非難された権力体制や統治を彷彿とさせる弾圧、検閲、強制の体制を敷いた。公衆衛生業界は、その代償を検討する間もなく、こうした破壊的な慣行を国際法に定着させるような国際的な文書やプロセスを開発しようとしている。一連の健康上の緊急事態として提示された公衆衛生は、社会管理へのファシスト的アプローチを促進するために再び利用されようとしている。その受益者は、COVID-19の対応が功を奏した企業や投資家たちである。人権と個人の自由は、以前のファシスト政権下と同様、失われるだろう。公衆衛生産業が、公衆衛生の劣化に貢献するのではなく、公衆衛生を救う役割を果たすためには、自らが働く世界の変化に早急に目覚めなければならない。

はじめに

ヨーロッパ帝国主義の時代は、利他主義の主張によって正当化され、巨大企業が植民地の略奪を管理し、政府から責任を分散させた（Kipling, 1899; Roos, 2020）。官僚の冒険家軍団の収入と出世コースは、準政府組織を形成した東インド会社に奉仕し、個人が顔の見えないビジネスの命令に責任を転嫁することを可能にした（Roos, 2020; Salomons, 2021）。

何世紀にもわたる植民地支配の後、第二次世界大戦の余波を受け、人権、国家の独立、開かれた情報交換が重視されるようになった。戦後の民主主義制度は普遍的なものではなく、欠陥も多かったが、少なくとも個人の自由を反映した価値観は「正しい」という共通認識があった。世界人権宣言（国連、1948年）やニュルンベルク・コード（1947年）は、そうした価値観を明確にしたものである。このような世界観から発展した国連、世界保健機関（WHO）、および姉妹機関は、それぞれの国が独立し、それぞれの人が平等であるべきであり、人間の主体性や自律性が良い社会の基本であるという一般的な理解の下に形成された（WHO, 1946; WMA, 2014）。

この人権重視と並行して、欧米では資本主義とテクノロジーの発展により、富の不平等が拡大し、必然的に権力の不平等も拡大した（Stone et al.）1980年代と1990年代を生きた人たちは、このことがいかに社会を弱体化させ、対処すべきかについて議論したことを思い出すだろう。しかし、オーウェル（1949年）の『1984年』やハクスリー（1932年）の『ブレイブ・ニュー・ワールド』のように、将来の政治的専制や社会的順応を恐れるのは抽象的である。私たちの日常生活では、未来の世代のニーズとは相容れないタイムスケールの中で動いている。

とはいえ、多くの有力者たちは、個人の自由が許容範囲を超えて拡大していることに不安を感じていた。彼らは、封建制の名残を残す旧秩序の定住パターンを切望していた。こうした考え方は、シュワブとマレレの著書『COVID-19』（2020年）に見ることができる：グレート・リセット』である。旧来の確かなものに戻りたいというこの願望を反映して、COVID-19に対する公衆衛生の対応は、従順な国民が公式情報を疑うことなく真実として受け入れ、トップダウンの統制を課す指導者に従うという旧秩序を回復するための道具と解釈できる。過去の理想を更新するためには、かつての貴族制のように、自由を犠牲にして富を集中させている巨大企業への国民の服従も必要となる。異論を唱える人々に残された唯一の選択肢は、このサイクルから自らを切り離し、未知の場所へ向かうことだ。私たちが歴史から学べるかどうかに、多くのことがかかっている。歴史の教訓に耳を傾けるためには、私たちが現実に基づいていることを確認する必要がある。

WHOの歴史

1851年、ヨーロッパ諸国がパリに集まり、世界初の国際衛生会議が開かれた（Howard-Jones, 1975）。ヨーロッパの列強は、アジアとアフリカの広大な地域も支配していた。 しかし、その代償として、船は疫病、特にコレラを引き連れて帰還し、本国の住民を荒廃させた。この会議は、疫病の流行時に国境で人々を管理するための基準と慣行について合意するために招集された。ポルトガルやオランダなど一部の参加国はいまだに奴隷制を実施しており、人権は大きな関心事ではなかったが、健全な労働力は経済にとって重要であり、疫病は時として社会階層を尊重しなかった（Reuters, 2007）。貴族は、自国民と、自分たちも健康、福祉、権利を所有する遠い国の人々のために、何が最善かを知っていた。彼らの重荷は、他人の生活を管理することだった（Kipling, 1899）。

その後、数回の会議が開かれ、1892年、コレラ、後にはペストに関する条約がベニスで調印された（Howard-Jones, 1975）。1907年、パリに国際衛生局（Office Internationale d'Hygiene Publique）が設置され（5年前にアメリカ大陸の国際衛生局が設置）、国際衛生官僚制度が誕生した（Howard-Jones, 1975; McCarthy, 2002）。パリ事務所は、集団感染やパンデミックの発見と管理を任務としていた。パリ事務所は欧米中心であり、各国政府とその企業を通じて、他の人類に何をすべきかを指示する権限を与えられていた。

こうした国際保健の専門家たちは、ヨーロッパ人と北米人が帝国主義的な公衆衛生モデルを押し付けていた当時の国際秩序を反映していた。自分たちの監督下にある人々よりも優れた知識、優れた科学、豊富な資金、優れた繁殖力を持っているという自信から、自分たちの大義の正当性を疑う理由はなかった。彼らは、人権侵害、大量飢饉、植民地世界の快適な誤謬を通して、パンデミックの商売をすることができたのだ（Siddiqui, 2020; History Guild, 2022; Horan, 2010）。

第一次世界大戦後、国際連盟が結成され、覇権的な植民地大国間の包摂精神により、アジアの植民地大国である日本が加わることになった（ただし、日本は後に、これは対等な条件ではなかったと主張することになる）（Howard-Jones, 1975）。国際連盟の国際保健機構は、この世界秩序を支え、ヨーロッパ全土および世界各地の死亡率を規定し続けた感染症の流行に集中的に取り組んだ（CMA, 1924; Weindling, 1995）。1920年代から1930年代にかけての有力なテクノクラシー運動と優生学運動を背景に、公衆衛生は、社会に改善を強制するために、あるいは少なくとも彼らの定義に従って社会を変革するために、統制を課すことに関心を寄せた（Allen, 2011; Corbett, 2017）。劣っているとみなされる者よりも優れているとみなされる者を促進する公衆衛生の役割は、ナチスの崩壊によって優生学とテクノクラシーのあからさまな表現が不人気となる前に、ナチス・ドイツによる民族集団全体の排除の試みにおいて頂点に達した（ニュルンベルク・コード、1947年）。

世界保健機関（WHO）は、このファシズム的アプローチの余波の中、1946年に設立された。WHOは、加盟国に対しては表向き平等主義を掲げており、世界保健総会（WHA）と6つの地域総会のうち1つで、それぞれの国が1票を持つことになっている（WHO, 1946）。WHAは主要な意思決定機関であった。WHAの資金は、その国の国内総生産（GDP）に基づく「コア」拠出金によって賄われていた（WHO, 1946, 2022a）。実施にあたっては、WHO総会で決定された技術的事項が適用された（WHO, 1946）。

健康とは身体的、精神的、社会的に良好な状態であり、単に疾病や病弱がないことではない」（WHO, 1946）。社会的福利は、同時期に策定された世界人権宣言の要件と類似しており、奴隷と隷属を忌み嫌い、個人の人間的主体性を認めている（UN, 1948）。奴隷制、強制、個人の自由の制限は健全なものではなかった。WHO憲章は、意思決定にコミュニティが関与することの重要性を強調している（WHO, 1946）。

WHOと他の国連機関は、1978年のアルマ・アタ宣言でこのアプローチを再定義し、コミュニティの健康管理を強調した（WHO, 1978）。ホワイトホール研究は、高所得社会における良好な健康に対するソーシャル・キャピタルの重要性を強調したが、低所得社会では、地域支配と地域社会の健康との結びつきはさらに強い（Doerr et al.）公衆衛生学の卒業生は、人権の理念とヘルスケアの「水平的」な提供で生計を立てることができた。それが公衆衛生に対する標準的でオーソドックスなアプローチだった。

グローバルヘルスと「WHO」の変容

アルマ・アタの記念日は、2018年のアスタナ会議を通じて認識された（WHO, 1978, 2018）。 アルマ・アタ宣言とアルマトイ宣言を比較するとよくわかる。後者は美辞麗句が多いが、実行可能で明確な声明は少ない（WHO, 2018）。その間に何かが根本的に変化し、空虚なレトリックが実質に取って代わることを許してしまったのだ。

民間の慈善事業は常に世界の公衆衛生に存在していた。しかし、英国のウェルカム・トラストを除けば、寄付は比較的少額であった（Wellcome Trust, 2022）。ウェルカムは、1930年代に製薬企業家ヘンリー・ウェルカムの基金から発展し、熱帯医学の研究に資金を提供し、低所得国に拠点を置き、低所得国と提携する研究機関のネットワークを支援している。英国人研究者が大半を占める一方で、ウェルカムは、支援しようとする研究者たちの間に基盤を築こうとする努力も見せていた。

コンピューターとソフトウェア産業の急速な成長は、少数の個人に空前の富をもたらし、世界の商業の多くを少数の企業の手に集中させた。富がさらなる富を生み、独占的な慣行が生まれるにつれ、個人は中規模国家よりも大きな資産を持つようになった。この富の一部を「慈善活動」、特に官民パートナーシップを通じて保健医療に振り向けることで、世界の保健医療全体の倫理観が微妙に、しかし急速に変化していった。

ビル・アンド・メリンダ・ゲイツ財団は、2000年の設立当初からWHOと関わりを持ち始め、やがてウェルカム・トラストを上回る資金を提供し、WHOへの主要な直接寄付者となった（BMGF, 2022; WHO, 2022b）。ゲイツ財団は、WHOや、GAVI（当初はGlobal Alliance for Vaccines and Immunization）、CEPI（当初はCoalition for Epidemic Preparedness Innovations）などの設立を支援した組織を含む他の組織への資金提供を通じて、特に活動してきた。ゲイツによるWHOへの資金提供は、圧倒的に非中核または「特定」資金であり、資金提供者の関心のある業務分野や特定のプロジェクトに向けられたものであった（CEPI, 2022; Gavi, 2022a）。

WHOに対する国単位の基幹資金も相対的に減少しており、その結果、WHOは伝統的な公衆衛生の機能から遠ざかっている。2020-2021年の支出80億ドル弱のうち、特定（およびテーマ別）拠出金は現在約64億ドルである（WHO, 2022b）。つまり、WHOの活動の大半は、ウィリアム・ゲイツ・ジュニア氏のような民間人を含む資金提供者が同意し、資金を提供することに基づいているのであって、WHOの技術スタッフやWHAが、WHOがサービスを提供する人々にとって主要な関心事であるとみなすものは、必ずしも含まれていないのである。WHOが資金を欲しがるのであれば、このような状況は避けられないが、民間資金に依存することは、コミュニティ・ベース、そして国家ベースの保健政策という考え方全体を明らかに脅かすものである。

WHOは、民間や企業ドナーからの資金援助が、WHOの実施に影響を及ぼしていることは間違いないが、WHAの役割や、全体的な政策を承認する最終的な役割、そしてWHO理事会がWHA加盟国から推薦された交代制のメンバーに制限されている（WHO, 1946）ことから、その影響は依然として限定的である。2000年以降、WHOと並行して、民間の影響力との提携にあまり慣れていない国際機関が増えている。世界エイズ・結核・マラリア対策基金は、2002年、保健分野の資金を集約し、中低所得国（LMICs）に移転するための資金調達メカニズムとして発足した。スイスで国際組織として登録され、理事会にはゲイツ財団を含む民間、政府、非政府組織（NGO）の利害関係者が混在している。Gaviアライアンス（ワクチン接種支援に注力）とUnitaid（LMICsにおける保健用品の市場形成を支援）は、2002年以降、「官民パートナーシップ」として設立された（Gavi, 2022a; Unitaid, 2022）。最後に、CEPIは2017年の世界経済フォーラムのダボス会議で、ゲイツ財団、ノルウェー政府、その他によって、特にパンデミックへの対応を開発するために結成され、再びワクチンに集中した（CEPI, 2022）。Gavi、ユニタイド、世界基金の理事会には、ゲイツ財団やその他の民間代表が名を連ねている（Gavi, 2022a; 世界基金, 2022a; ユニタイド, 2022）。これらのメンバーは、議決権だけでなく、組織の予算のかなりの部分を占めている。ゲイツ財団はGaviに41億ドルを寄付しており、CEPIへの寄付者のトップ7に入っている（民間の英国ウェルカム・トラストも同様）(CEPI, 2022; Gavi, 2022b)。

グローバルヘルスに資金を提供することは本質的に悪いことではなく、資金提供者が資金の使われ方について影響力を持ちたいと考えるのは理解できる。WHOの基幹予算が評価されるのとは異なり）さらなる資金提供は、資金提供者がこれまでの成果に満足するかどうかに左右されるため、WHOを含むこれらの組織のスタッフは、あからさまにせよそうでないにせよ、資金提供者を満足させなければならないというプレッシャーにさらされているのは明らかである。 将来的な支援の縮小は、給与やチームのスタッフの損失を意味する。寄付者の影響力に理事会のメンバーが含まれる場合、寄付者に有利な政策を指示する可能性は明らかである。これが美術展の支援や民間航空会社の経営に関わることであれば、ほとんど懸念する必要はないだろう。しかし、数十億の人々の生命と幸福が、彼ら自身の健康選択の自由を含めて関わっている場合、ドナーと一般の人々の関係はまったく異なる。

主要な国際保健機関は、その運営に何千人ものスタッフを必要とする。これらのスタッフの多くは、現在、保健機関そのものを支援しているゲイツ、ブルームバーグ、ロックフェラーなどの財団が資金を提供する「グローバルヘルス」専門の学校でその仕事を学んでいる（Cape Partnership, 2020; Doughton, 2017; Johns Hopkins, 2022）。裕福な国に集中するこれらの財団は、寄付者が働きたいと望む分野で、裕福な若い人材を育成している。クリントン夫妻やゲイツ夫妻のような同名の財団は、その家名を利用して、若い卒業生に低所得国の保健省への著しいアクセスを与えることができる（BMGF, 2022; CHAI, 2022）。低所得者層の文化や経験について最低限の知識しか持たない職員が、大きな影響力を持つ地位に就くのである。ワシントン大学、ハーバード大学、ジョンズ・ホプキンス大学、インペリアル・カレッジなど、同じ支援元から支援を受けている学校で訓練を受けた彼らが、こうしたスポンサーの優先事項に大きな共感を持ち続けるのは道理にかなっている。

医療政策は、各国から集めたデータ、あるいは研究から得られたデータに大きく依存している。ゲイツ、ウエルカム、クリントンという同じ名前が、このプロセスで再び大きく取り上げられている。COVID-19の対応を決定づけたモデリングは、主にインペリアル・カレッジとワシントン大学のゲイツの資金提供グループによるものだった（BMGF, 2017, 2020; Czyzewski, 2022）。WHOが大きく依存している「世界疾病負担報告書」は、ビル・アンド・メリンダ・ゲイツ財団から資金提供を受けている。マラリア、結核、HIVの研究プログラムはワクチン志向が強い（GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators, 2020）。保健政策を導くために利用可能なデータは、ドナーが収集に関心を持つデータである。

2020年までの20年間で、グローバルヘルスの分野は、伝統的な熱帯保健学校やあまり知られていない研究機関の僻地から、訓練、研究、実施部門を結びつける、十分な資金を持つ産業へと変貌を遂げた。デジタル・テクノロジー革命は、この産業を管理する世界的機関を、各国が所有する比較的独立した技術機関から、コミュニティ中心の水平的な保健に集中したものから、新たな資金提供者層が投資するテクノロジーや医薬品に大きく依存した、はるかに中央集権的なアプローチへと変貌させる監督を行う、極めて裕福な慈善資本家たちを生み出した（Comparebrokers, 2023; Gavi, 2022a; Unitaid, 2022; WHO, 2022b）。こうした官民パートナーシップはより多くの資金をもたらし、間違いなく多くの命を救った。また、健康が危機に瀕している人々が、資金の使途に必然的に影響力を持つようになる仕組みも導入された。

第二次世界大戦は、豊かな国の企業が利益のために膨大な数の人々の福祉を管理するという植民地主義的な章を閉じるきっかけとなった。21世紀には、このモデルが再び登場した。「多くの人々のために」という主張は、富裕層や特権階級が大衆に指図することを正当化するために伝統的に用いてきたものと同じである。

恐怖に適した社会

国際的な公衆衛生が私利私欲のモデルへと方向転換されつつある一方で、少なくとも民主的な国々では、その指示が実行に移されるためには、依然として大衆に広く受け入れられるものでなければならなかった。個人の自由と民主的な意思決定が神聖視される限り、公衆衛生の専門家が自らの意思を他者に押し付ける力は限られていた。医療ファシズムが成功するのは、国民の多くがそのメッセージに共感したときだけである。

過去2世紀にわたって平均寿命が著しく延びたため、裕福な国ではほとんどの人が老年になるまで死を身近に感じることなく育っている（Our World in Data, 2022）。特に小児死亡率は低下している。これは主に生活環境と栄養状態の改善によるものだが、医療介入、特に抗生物質によるものも大きい。これとは対照的に、サハラ以南のアフリカの13億人は、より身近に死を経験している。2020年までの30年間で、5歳未満児の死亡率は出生1,000人当たり170人から70人強に低下したが、これらの地域で育つ子どもたちは、依然として同世代の15人に1人以上の死を経験している（世界銀行、2022a）。

低所得国と高所得国のさらなる対照は、宗教的信仰の進化である。過去数十年間、多くの高所得国、特にヨーロッパや北米では、正式な宗教的信仰が大幅に減少している。死後の生を信じることで、現在の地上での時間は、自分の存在というはるかに大きな物語の中のほんの一章にすぎないと暗示することで、死を恐れる必要がなくなると考えるのは妥当なことのように思われる。逆に、死は自分自身の終わりであり、存在し続けたいと願う誰にとっても容赦のない災難であるという信念があれば、死は自己や他者に多大な犠牲を払ってでも避けるべきものとなるだろう。

その意味で、近年、ワクチン接種が重要視されている。ワクチン接種が死亡率の減少に果たした役割は大きいが、生活環境や栄養状態、抗生物質に比べれば、その役割はかなり小さい。ワクチン接種が広範に導入されたのは、裕福な国での利益の大部分が達成された後であった（Our World in Data, 2022）。これは数十年前の公衆衛生における標準的な教えであったが、平均寿命の延伸にワクチンが極めて重要であったという信念は、現在では社会的に一般的なようである（Keenan, 2020）。過去40年間に小児ワクチン接種は劇的に増加した（CDC, 2023）。しかし、北米の平均余命はCOVID-19の数年前に上昇から反転し、2015年、2016年、2017年には年率0.03％減少した（Harper et al.）この平均余命の逆転は、ワクチン接種の拡大と対照的である（CDC、2022年）。この平均余命の短縮は、大量の砂糖と加工食品の消費によって引き起こされる代謝性疾患、特に肥満の増加に広く起因している（Halesら、2020年；Kimら、2021年）。その結果、慢性的な薬物治療が必要となり、皮肉なことに、ワクチン隆盛の原動力となっていると主張する人もいる企業の利益動機と同じものを支えている。

コビッド19と予備知識の放棄

2020年初頭から、世界は公衆衛生の実施方法に大きな変化を目の当たりにした。予備知識と基本原則に関するコンセンサスが多くの国で失われ、新しいアプローチがそれに取って代わったのである（De Larochelambert et al.）このような事態は、グローバルヘルスのコミュニティ、つまり過去20年間に成長した業界で働く人々からほとんど抗議を受けることなく起こった。これらの放棄された実践分野のうち、特に3つが際立っている。

第一に、公衆衛生はコストと便益の秤量に基づいている。金銭的なコストだけであれ、他の保健上の優先事項から資源（人的・金銭的）を転用するコストであれ、あるいは介入によって生じる直接的な危害によるコストであれ、すべての介入にはコストがかかる。後者には、短期的な害と長期的な害の両方が含まれる。明らかな例としては、がん検診の中止や胸痛のレビューなどがある。検診は死亡を減らすと信じられているから実施されるのであり、そのような検診を中止すれば死亡率が増加すると考えることができる。このような弊害と期待される便益を天秤にかけることなしに、公衆衛生介入の価値を決定することはできない。

第二に、疾病負担の評価は、失われたまたは損なわれた生命年の推定に依存する。死亡率はわかりやすい数字だが、5歳児の死亡が85歳児に与える影響より大きいことは、地球上のほぼすべての人が認めるところである。一方は人生の約70年を失い、もう一方はおそらく2年を失う。公衆衛生はこれまで、障害調整生存年（DALYs）や質調整生存年（QALYs）といった指標に、失われた生命年や（障害によって）損なわれた生命年を含めることで、この問題に対処してきた（WHO, 2020）。マラリアで死亡する子どもは、肺炎の85歳よりもはるかに多くのDALYを失うため、子どもを救うための投資は、肺炎患者を救うよりも適切であると一般的に考えられている（そのような決定を下す必要がある資源配分のレベルにおいて）。これは命の価値ではなく、死ぬことによって失われる年数の価値を反映したものである。これは重要な違いである。

第三に、貧困と社会資本の喪失を平均余命の短縮に結びつける広範な証拠が蓄積されている。イギリスのWhitehall研究では、平均寿命の低下と社会経済的地位の低下との関連性が示された（Marmotら、1978、1991）。収入が少なく、支配の所在や自己決定権を持たない人は平均年齢が低く、労働者よりも上司の方が長生きするということである。マクロレベルでは、国内総生産の減少は死亡率の上昇と関連しており、特に食料備蓄が少なく風土病の蔓延が多い低所得国ではその傾向が強い（Doerr & Hofmann, 2020）。WHOが2019年の新型インフルエンザ管理に関する勧告の中で、国境閉鎖や健康な人の隔離や制限といった措置に反対するよう強く勧告したのはこのためである（WHO, 2019）。

これら3つの要素は、以前はほとんどの国際保健政策の基礎であった。ドナーの嗜好はこれらの分野でますます大きな役割を果たすようになったが、少なくともそのレトリックでは、資源は支出1ドルあたりの付加生命年数に基づいて配分されることが求められていた。

COVID-19への対応では、2020年初頭から、それまでこの原則を支持していた同じ機関が、この原則を無視するようになった。これらの機関で働く何千人もの人々のマインドセットに何かが起こったのか、あるいは、ほとんどの人々がこれらの概念に口先だけのサービスしかしておらず、都合が良くなると喜んで放棄したのかのどちらかである。意思決定や支出に民間や営利企業が直接的な影響を及ぼせるような仕組みが、このような事態に影響を与えているに違いない。死からますます遠ざかり、死への恐怖が増している社会の公衆衛生スタッフは、ワクチンに基づく対応の重要性に対する誤解と相まって、恐怖に屈し、薬理学的な「治療」を信じるように仕向けられていた。

これらの影響の相対的な重要性がどうであれ、単一の呼吸器ウイルスによる死亡を減らすことが公衆衛生の主要な機能となった。疾病負担は死亡率だけに限定され、その中には不釣合いなことに、何らかの原因で死亡したがPCR検査でCOVID陽性と最近判定された者も含まれていた（CDC、2020年）。(疾病関連死亡率の統計は「COVIDで死亡」から「COVIDで死亡」に拡大された）。COVID-19による死亡の平均年齢は、ほとんどの国の全死因死亡の年齢とほぼ同じであり、失われた年数が疾病負担を理解する上で非常に基本的であるにもかかわらず、COVID-19による死亡に関する報道で年齢が言及されることはほとんどなく、WHOのダッシュボードにも掲載されていない（WHO, 2022c）。貧困化と経済的衰退は、ウイルスを阻止するためのコストとして容認されるようになり（世界銀行、2022b）、それがもたらすであろう将来の負担と不平等の拡大を無視するようになった。公衆衛生の基本的な考え方が「忘れ去られる」はずがなかった。公衆衛生のリーダーシップとスタッフの働き方の中で何かが変わり、この知識が無視され、意図的な集団被害がもたらされることが許されたのである。

その結果、ほとんどのアフリカ諸国の経済が不況に陥り、何億人もの子どもたちが正式な教育を受けられなくなり、今後10年間で何百万人もの女児が児童婚に追い込まれ、最大1億3,000万人が深刻な食糧不安に追い込まれた（Cousins, 2020; UNICEF, 2021a, 2021b, 2022a; WFP, 2022; 世界銀行, 2022b）。こうした人々にとってのCOVID-19の背景は重要である。サハラ以南のアフリカに住む13億人の50％以上が20歳未満であるため、COVID-19によるリスクは非常に低い（Bell & Schultz Hansen, 2021; UN, 2022a）。他の感染症は、その対策が医療へのアクセスや経済力に大きく依存しており、これらの人々にとってははるかに大きな脅威である（Bell & Schultz Hansen, 2021）。COVID-19の死亡率は、年齢分布が予測したとおりに低いままであったが、ロックダウンやその他の対応措置は、健康と将来の幸福に大きな影響を及ぼしている。

COVID-19の集団予防接種の出現はこの傾向をさらに悪化させている。WHOやその他の組織は、自らの調査でほとんどの人がすでに免疫を持っているにもかかわらず、集団全体での予防接種を推し進め続けているからである（WHO, 2022d）。このプログラムは国際公衆衛生にとって前例のないほど高価なもので、45億ドル以上を吸収し、CDCはサハラ以南のアフリカでの最初のワクチン接種に100億ドル以上、エールは全世界で350億ドルを必要とすると見積もっている（Meldrum, 2021; Mustafa Diab et al.）対照的に、世界のマラリアと結核の支出は、それぞれ約35億ドルと60億ドルのプログラムである（WHO, 2021a, 2021b）。これらのワクチンの有効性が衰えつつあることや、マラリア、HIV、結核、その他の風土病の問題に資源を転用することによる財政的・健康的コストが現在わかっているにもかかわらず、このプログラムの優先度を下げることはできていない。私たちは、低所得国向けの史上最大の公衆衛生プログラムが、臨床的な利益はほとんどなく、間接的なコストが高くつくことは避けられないという反論の余地のない証拠を前にして、展開されているのを目の当たりにしている。このプログラムは、国際機関全体で数千人の労働力によって実施されており、彼らはかつてこのプログラムがもたらす害を知っていた。COVID-19への対応の初期に恐怖心を煽るために展開された行動心理学の結果であれ、資金提供者主導の保健政策に囚われて職を失う恐怖に駆られた結果であれ、この無言の受容は、COVID-19への異例の対応を推進した人々によって現在推し進められている国際公衆衛生の将来のアジェンダを考える上で重要である。

COVID-19への対応は、国際公衆衛生に対する新たな権威主義的アプローチへの障壁を取り払った。 集団行動変容の強制、基本的人権の停止、集団ワクチン接種の強要という概念が主流に移行する一方で、国民は反対者や非遵守者に対する検閲や社会的誹謗中傷に慣れてしまった（Mello et al.）ワクチン接種による感染阻止を国民に保証するなど、公的機関による虚偽の主張が一般的になっている。さらに、大手メディアは役人の発言の信憑性を問うのではなく、単に報道しているにすぎない（Bell, 2022a）。人々は、以前なら健康や社会に対する権威主義的あるいはファシスト的アプローチとみなされていたものに慣れてしまった。このようなことが、子どもや労働年齢層のリスクが極めて低いウイルスに対して起こっている（Ioannidis, 2021; Levin et al., 2020; Pezzullo et al.）今後の集団感染への対応は、この対応を前例とし、中程度から低強度の脅威に対して強硬な措置を講じることができる。

国際保健機関は、パンデミックへの備えと対応（PPR）の課題に重点を移しつつあり、COVID-19の対応にかかった費用を、将来の脅威をより早く特定し、より迅速に対応する必要性に結びつけている（Gavi, 2022c; Global Fund, 2022b; UNICEF, 2022b; WHO, 2022f）。国際保健の観点から見ると、この取り組みに割り当てられる追加的な資源として年間105億米ドルの値札は、子どもの死亡の主な原因である結核やマラリアに対する年間支出をはるかに上回るものである（WHO, 2021a; WorldBank）。パンデミックは歴史的にまれであり、WHOはCOVID-19以前の100年間に、250万人未満の死者を出した3つのパンデミックを挙げている（結核は現在、毎年およそ150万人が死亡している）(WHO, 2019, 2021b)。1918年から1919年にかけての「スペイン」インフルエンザでは、推定2,000万人から5,000万人が死亡したが、抗生物質や近代医療が普及する以前のこの時期には、おそらく二次的な細菌感染によるものであった（Morens et al.）

しかし、宣言されたパンデミックや保健上の緊急事態の発生頻度が高まる可能性は高いと思われる。パンデミック」は常に緩やかに定義されてきたが、現在のWHOの定義では、病気の重症度や死亡率に関係なく、国境を越えて蔓延する新種の病原体のみが必要とされている（WHO, 2009）。新たなパンデミック対策への投資の大部分は、当初は世界銀行の新たな資金仲介基金を通じて、また世界エイズ・結核・マラリア対策基金の拡大を通じて賄われ、新型・変種ウイルスのサーベイランスと検出に取り組むことになる（世界基金、2022b；世界銀行、2022c）。

ウイルスは頻繁に変異するため、特にコロナウイルス科のようなRNAウイルスでは、シークエンシングが普及すれば、必然的に新しい変異型が証明されることになる。緊急事態宣言の要件に重大性はなく、どのような亜種も潜在的脅威として提示される可能性があるため、対応を開始するハードルは非常に低くなっている（WHO, 2009）。そして、パンデミックへの備えとワクチン接種を支援するために過去20年間に設立された世界基金は、公的な監視がほとんど、あるいはまったくないまま、大規模な国際的労働力が、その給与を正当化するために、現実のものであれ、想像上のものであれ、脅威や緊急事態を特定し、それに対応することに依存することを確実なものにしている。パンデミック対策とワクチン接種を支援するために過去20年間に設立されたCEPI、Gaviアライアンス、世界基金のような機関が、この取り組みに比較的巨額の資金を割り当てていることは、些細な疾病の発生を世界的な脅威として分類し、強権的な対策を必要とする逆インセンティブを生み出すことになる。

2022年に発生したサル痘は、この新しい公衆衛生のパラダイムが容易に導入されることを示す一例となった（UN, 2022b）。この大流行は、人口のごく一部（複数の性的パートナーを持つ同性愛男性）のみに限定され、世界的にみてもわずか5人の死亡者しか記録されていない低蔓延の集団で発生したにもかかわらず、WHO事務局長は自らの諮問委員会の助言にさえ反して国際緊急事態を宣言することができた。現在WHO内で交渉中の新しい国際パンデミック制度（条約）と国際保健規則の変更は、緊急事態を宣言する事務局長の権限をさらに拡大し、彼の宣言を国際法の力で後押しするためのものである（WHO, 2021c, 2022g, 2022h）。

結論：混乱した未来

1930年代のファシズムの推進は、医療専門職によって大きく支えられた。これはドイツで最も顕著であり、医師はナチス党や親衛隊に多く所属していたが、北米の優生学やテクノクラシー運動はファシズムと共通する側面を持ち、公衆衛生の主流で活動していた（Allen, 2011; Corbett, 2017; Haque et al. , 2012).このような運動の背後にあるファシズム的思考は、ムッソリーニが定義したように、企業権力と政治権力の結合という概念に大きく依拠しており、大衆の福祉は政治的暴君と密接に連携した企業主義者の手に委ねられている。これらの運動は、マイノリティの特定と中傷、厳しい検閲に裏打ちされた強烈なプロパガンダ、反対者や価値が低いとみなされた人々の管理を含む人口統制の側面を強制するための医療専門職の利用によって特徴づけられた。

COVID-19の対応では、このような側面がどのように復活しうるかを示唆していたが、パンデミックへの備えと対応（PPR）の課題は、これを長期的に固定化するように設計されているようだ。欧米諸国では安楽死法制によって仲間を殺すことへの規制が緩和されたことを背景に、私たちはこの3年間、渡航や公の場での集会の制限、メディアや公の場での言論における検閲、医療上の地位の選択を理由としたマイノリティへの公然たる中傷を行ってきた（オランダ政府、2022年；カナダ保健省、2021年）。PPRアジェンダは、他のどの国際的な公衆衛生プログラムよりも多くの資金提供を目的としている。WHO、G20、世界銀行のような説明責任の乏しい国際機関が、世界経済フォーラムのような民間団体と協力し、交渉を行っている。その規模は80年前のナショナリズム・ファシズムよりも広いが、意思決定のための構造と企業権威主義モデルの類似性は、明らかに反響を呼んでいる。

パンデミックの脅威と対応に関するアジェンダが、COVID-19の対応によって確立された路線に沿って継続されるなら、欧米社会では、このような問題に関する決定が、オープンで透明性のある民主的なプロセスから、私的に管理された機関に移されることになるだろう。COVID-19への対応における恐怖の助長と行動心理学の積極的な利用は、基本的権利とみなされていたものの撤廃を広く国民に受け入れさせ、少なくともそれを容認させることに成功した（Dodsworth, 2021）。パンデミックは稀な出来事であるが、PPR のアジェンダは、パンデミックがより頻繁に発生し、その深刻 度も増しているという明らかに誤った前提のもとに推進され、成功を収めている(Bell, 2022b; WHO, 2019)。1930年代にドイツ国民が同様の措置を黙認したように、国民が規制の強化や制度化を黙認する可能性は高いと思われる。誤った、しかし非常に広範に支持された物語に支えられた死への根底にある恐怖は、1930年代に機能し、2020年から2022年まで機能し、そしてまた機能しそうである。個人に無力感を抱かせる脅威の中で「私たち」の安全を守ることは、反対するのが難しいパラダイムである。

以前は、ファシスト政権は外部勢力との戦争を通じて打倒された。この新しい形態では、関係する民間機関や国際機関が国家主権の上や外で働き、各国政府の上層部の間で幅広い支持を得ているように見える。国境を越えて進軍し、独裁者を打倒できるような外部勢力は存在しない。植民地主義や直接的な抑圧の社会的経験が大きく異なるアフリカのような非西洋の民衆がどのように反応するかは不明だが、より広範なアジェンダに取り込まれているように見える民主主義制度に依存している西洋社会の出口は不透明である。COVID-19の対応策に大勢が同意していることは、欧米社会の市民が基本的人権や規範を守る能力や意欲が低いことを示唆している。また、より強い市民の反対意見を活性化させる可能性のあるウェブサイトを黙って検閲する統制者の能力も高まっている。このエピソードに終止符を打つには、指導者層の無能さが必要かもしれないし、現在指導者層が示している明白なコンセンサスの喪失が必要かもしれない。いずれにせよ、民主主義に基づく西側社会が現在の形で存続することは難しい。私たちは、大衆への恐怖の影響力を弱め、プロパガンダの嘘を暴き、彼らが信奉するファシズムをむき出しにするような代替構造を考えなければならない。大半の人々が黙認し続けるのであれば、少なくとも自分たちが何に対して黙認しているのかを明確にすべきである。

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グーグル・スカラー

原文：
Pandemic preparedness and the road to international fascism
David Bell
First published: 30 July 2023
https://doi.org/10.1111/ajes.12531
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Abstract
The World Health Organization's broad definition of health embraces physical, mental and social well-being. Expressed in its 1946 constitution alongside concepts of community participation and national sovereignty, it reflected an understanding of a world emerging from centuries of colonialist oppression and the public health industry's shameful facilitation of fascism. Health policy would be people-centered, closely tied to human rights and self-determination. The COVID-19 response has demonstrated how these ideals have been undone. Decades of increasing funding within public-private partnerships have corroded the basis of global public health. The COVID-19 response, intended for a virus that overwhelmingly targeted the elderly, ignored norms of epidemic management and human rights to institute a regime of suppression, censorship, and coercion reminiscent of the power systems and governance that were previously condemned. Without pausing to examine the costs, the public health industry is developing international instruments and processes that will entrench these destructive practices in international law. Public health, presented as a series of health emergencies, is being used once again to facilitate a fascist approach to societal management. The beneficiaries will be the corporations and investors whom the COVID-19 response served well. Human rights and individual freedom, as under previous fascist regimes, will lose. The public health industry must urgently awaken to the changing world in which it works, if it is to adopt a role in saving public health rather than contributing to its degradation.

INTRODUCTION
The era of European imperialism was justified through claims of altruism, with mega-corporations managing the pillaging of colonies and dispersing responsibility from governments (Kipling, 1899; Roos, 2020). The incomes and career paths of an army of bureaucrat adventurers served the East India Companies that formed quasi-government entities, allowing individuals to shift responsibility to a faceless business imperative (Roos, 2020; Salomons, 2021).

After centuries of colonial invasion and control, the Second World War's aftermath precipitated several decades of emphasis on human rights, national independence, and open exchange of information. Although democratic institutions in the post-war period were not universal and were frequently flawed, there was at least a common understanding that values reflecting individual freedom were “right”. The Universal Declaration of Human Rights (United Nations, 1948) and the Nuremberg Code (1947) articulated those values. The United Nations, World Health Organization (WHO) and sister organizations growing out of this worldview formed under a general understanding that each country should be independent, each person equal, and that human agency or autonomy was fundamental to a good society (WHO, 1946; WMA, 2014).

In parallel to this human rights emphasis, the growth of capitalism and technology in the West drove an increasing inequality of wealth and so inevitably of power (Stone et al., 2020). Those living through the 1980s and 1990s would recall discussion on how this could undermine society and should be addressed. But fears of future political tyranny or social conformity, as in Orwell's (1949) 1984 or Huxley's (1932) Brave New World, are abstract. In our daily lives, we move within timescales that fit poorly with the needs of future generations.

Nevertheless, many powerful people were anxious that individual freedom had grown beyond acceptable bounds. They longed for the settled patterns of the old order that still had traces of feudalism. This mindset can be found in Schwab and Malleret's (2020) book COVID-19: The Great Reset. Reflecting this desire to return to old certainties, the public health response to COVID-19 can be construed as a tool to restore the old order in which a pliant public accepts official information as true without question and obeys leaders who impose top-down controls. This renewal of past ideals now also requires public obedience to mega-corporations that are concentrating wealth, as with past aristocracies, at the expense of freedom. The only option that remains to dissenting individuals is to remove ourselves from this cycle and head for somewhere unknown. Much will depend on whether we can learn from history. To heed history's lessons, we need to ensure we are basing our view in reality.

THE HISTORY OF THE WHO
In 1851, European nations met in Paris for the world's first International Sanitary Conference (Howard-Jones, 1975). The European powers represented also controlled large areas of Asia and Africa. They wished to impose their version of civilization on others while extracting their riches but this came at a price: ships returned with pestilence, particularly cholera, that ravaged the populations back home. The conference was convened to agree on standards and practices for controlling people at borders in times of outbreaks. Human rights were not a great concern, with some participants such as Portugal and the Netherlands still practicing slavery, but healthy workforces were important to economies, and pestilence sometimes failed to respect social hierarchies (Reuters, 2007). An aristocracy knew what was best for their own people and for those in distant lands whose health, welfare, and rights, they also owned. Their burden was to manage the lives of others (Kipling, 1899).

Several conferences later, a convention was finally signed in Venice in 1892, concerning cholera and, later, bubonic plague (Howard-Jones, 1975). A permanent office, the Office Internationale d'Hygiene Publique was inaugurated in Paris in 1907 (preceded by 5 years by the International Sanitary Bureau in the Americas), and the international health bureaucracy was born (Howard-Jones, 1975; McCarthy, 2002). The Paris office was tasked with finding and managing outbreaks and pandemics. It was Western-centered and, through its governments and their corporate implementers, empowered to tell the rest of humanity what to do.

These international health experts reflected the international order of the time, where Europeans and North Americans imposed an imperialist model of public health. In their confidence of having better knowledge, better science, more money, and better breeding than those they oversaw, they had no reason to doubt the righteousness of their cause. They could ply their pandemic trade through the human rights abuses, mass famine, and comfortable fallacies of their colonial world (Siddiqui, 2020; History Guild, 2022; Horan, 2010).

With the forming of the League of Nations after World War I, a spirit of inclusiveness among hegemonic colonial powers allowed the addition of one Asian colonial power, Japan (though the Japanese would later claim this was not on equal terms) (Howard-Jones, 1975). The International Health Organization of the League of Nations supported this world order, concentrating on infectious disease outbreaks that continued to define mortality throughout Europe and beyond (CMA, 1924; Weindling, 1995). Against a background of the influential technocracy and eugenics movements of the 1920s and 1930s, public health concerned the imposition of control to force improvement in society, or at least to transform it according to their definition of this (Allen, 2011; Corbett, 2017). The role of public health in promoting those deemed superior over those deemed inferior reached its zenith in the attempted elimination of whole ethnic groups by Nazi Germany before the collapse of the Nazis made overt expressions of eugenics and technocracy unpopular (Nuremberg Code, 1947).

The World Health Organization was formed in 1946 amidst the aftermath of this fascist approach, at a time when much of the world's population was engaged in throwing off the yoke of its colonial masters or openly aspiring to do so. The WHO is ostensibly egalitarian when it comes to member states; each state has one vote in the World Health Assembly (WHA) and in one of six regional assemblies (WHO, 1946). The WHA was the primary decision-making body. It was funded by “core” contributions based on a country's gross domestic product (GDP) (WHO, 1946, 2022a). Implementation followed the technical decisions guided by the Assembly (WHO, 1946).

The WHO based its definition of health broadly; “Health is a state of physical, mental and social well-being, not merely the absence of disease or infirmity” (WHO, 1946). Social well-being parallels the requirements of the Universal Declaration of Human Rights developed during the same period, abhorring slavery and servitude and recognizing individual human agency (UN, 1948). Slavery, coercion, and restrictions on individual freedom were not healthy. The WHO charter emphasizes the importance of community involvement in decision-making (WHO, 1946).

The WHO and other UN agencies restated this approach in 1978 in the Declaration of Alma Ata, emphasizing community control of health (WHO, 1978). While the Whitehall studies emphasized the importance of social capital to good health in high-income societies, links between local control and community health are even stronger in those of low income (Doerr et al., 2020; Marmot et al., 1978, 1991; World Bank, 2014). Public health graduates could make a living off the philosophy of human rights and “horizontal” delivery of health care. It was the standard, orthodox approach to public health.

GLOBAL HEALTH AND THE TRANSFORMATION OF WHO
The anniversary of Alma Ata was recognized through the Astana meeting of 2018 (WHO, 1978, 2018). Comparing the Alma Ata and Almaty declarations is telling. The latter is high on rhetoric but light on actionable, definitive statements (WHO, 2018). Something had fundamentally changed in the intervening years that allowed empty rhetoric to replace substance.

Private philanthropy had always been present in global public health. However, apart from the Wellcome Trust in the UK, contributions were relatively small (Wellcome Trust, 2022). Wellcome grew from an endowment of the drug entrepreneur Henry Wellcome in the 1930s, funding research in tropical medicine and supporting a network of research institutions based in, and allied with, low-income countries. While dominated by British researchers, it did display some effort to base itself among those it sought to support.

The rapid growth of the computing and software industry brought unprecedented wealth to a few individuals, concentrating much global commerce in the hands of a small number of corporations. As wealth begat more wealth and monopolistic practice, individuals amassed greater assets than some medium-sized countries. Directing part of this wealth to health through “philanthropy,” particularly public-private partnerships, subtly but rapidly changed the entire ethos of global health.

The Bill and Melinda Gates Foundation began involving itself with WHO from its inception in 2000, soon surpassing Wellcome Trust in funding, and becoming a major direct donor to the WHO (BMGF, 2022; WHO, 2022b). The Gates Foundation worked particularly through funding to other organizations including WHO and organizations that it helped inaugurate such as GAVI (originally the Global Alliance for Vaccines and Immunization) and CEPI (originally Coalition for Epidemic Preparedness Innovations). Gates funding of WHO has overwhelmingly been non-core or “specified” funding, directed to an area of work or specific projects of interest to the funder (CEPI, 2022; Gavi, 2022a).

A relative decline in country-based core funding to the WHO has also occurred, thereby diverting the organization from its traditional public health functions. Specified (and thematic) contributions now comprise approximately $6.4 billion of just under $8 billion expenditure in 2020–2021 (WHO, 2022b). This means that most WHO work is based on what funders, including private individuals such as Mr. William (Bill) Gates Jr, agree to and are willing to fund—not necessarily what the WHO technical staff or the WHA deem of primary concern for the populations they serve. This situation is unavoidable if WHO wants the money but reliance on private funding is an obvious threat to the whole idea of community-based, and nation-based, health policy.

Whereas the influence of directed funding from private and corporate donors has undoubtedly influenced WHO implementation, it is still limited by the role of the WHA and its ultimate role in approving overall policy, and by the WHO board which is restricted to rotating members nominated from WHA countries (WHO, 1946). Since the year 2000, there has been a growth of international bodies parallel to the WHO that are even less retrained in partnering with private influence. The Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria was inaugurated in 2002 as a financing mechanism to consolidate funds for health and transfer them to low- and middle-income countries (LMICs), prioritizing these three endemic infectious diseases (Global Fund, 2022a). Registered as an international organization in Switzerland, its board includes a mix of private, government and non-government organization (NGO) interests, including the Gates Foundation. The Gavi alliance (concentrating on vaccination support) and Unitaid (supporting market-shaping for health commodities in LMICs) were formed as “public-private partnerships” after 2002 (Gavi, 2022a; Unitaid, 2022). Lastly, CEPI, was formed at the World Economic Forum's Davos meeting in 2017 by the Gates Foundation, the Norwegian Government, and others specifically to develop responses for pandemics, concentrating again on vaccines (CEPI, 2022). Gavi, Unitaid, and The Global Fund all include Gates Foundation or other private representation on their boards (Gavi, 2022a; The Global Fund, 2022a; Unitaid, 2022). These members bring not only voting rights but the weight of a considerable chunk of the organizational budgets. The Gates Foundation has given $4.1 billion to Gavi, and is among the top 7 donors to CEPI (the private UK Wellcome Trust is another) (CEPI, 2022; Gavi, 2022b).

Funding global health is not intrinsically a bad thing, and it is understandable that donors will want influence on how their funds are spent. As further funding is dependent on the funder being pleased with previous outcomes (unlike the assessed core budget of the WHO), the staff of these organizations, including the WHO, are obviously under pressure, overt or otherwise, to please their funders. A reduction in future support can mean a loss of salary and of staff in their team. Where donor influence includes board membership, the potential to direct policy in favor of the donor is obvious. If this was about supporting art exhibitions or running private airlines, there would be little cause for concern. However, when the lives and well-being of several billion people are involved, including their freedom to make their own health choices, the relationship between donor and public is quite different.

The major international health organizations require thousands of staff to run them. Many of these staff now learn their trade in schools dedicated to “global health,” funded by foundations such as Gates, Bloomberg, and Rockefeller that are supporting the health institutions themselves (Cape Partnership, 2020; Doughton, 2017; Johns Hopkins, 2022). Concentrated in wealthy countries, they train young well-off people in the areas in which the donors wish to work. Eponymous foundations such as those of the Clintons' and Gates' can then use their family name to give young graduates remarkable access to the ministries of health of low-income countries (BMGF, 2022; CHAI, 2022). Staffers with minimal background in the cultures and experiences of low-income populations are inserted into positions of considerable influence. Having been trained in schools such as the University of Washington, Harvard, Johns Hopkins, and Imperial College that are supported by the same sources, it is reasonable that they would maintain a significant sympathy for these sponsors' priorities.

Health policy depends heavily on data, collated from countries or derived from research. Once more the same names—Gates, Wellcome, Clinton—feature heavily in this process. The modeling that defined the COVID-19 response was predominantly from Gates-funded groups at Imperial College and the University of Washington (BMGF, 2017, 2020; Czyzewski, 2022). The Global Burden of Disease report, on which the WHO heavily relies, is funded by the Bill and Melinda Gates Foundation. Research programs in malaria, tuberculosis, and HIV are strongly vaccine oriented (GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators, 2020). The data available to guide health policy are the data that donors are interested in collecting.

Over the two decades prior to 2020, the field of global health was thus transformed from a backwater of traditional tropical health schools and little-known research institutes into a well-resourced industry that linked training, research and implementation arms. The digital-technology revolution produced a set of extremely wealthy philanthro-capitalists who oversaw the transformation of the global institutions managing this industry from relatively independent technical agencies owned by countries and concentrated on horizontal community-centered health to a far more centralized approach heavily dependent on the technology and pharmaceuticals in which the new class of funders were invested (Comparebrokers, 2023; Gavi, 2022a; Unitaid, 2022; WHO, 2022b). These public-private partnerships brought more funds and undoubtedly saved many lives. They also put in place a mechanism where the people whose health was at stake would have inevitably decreasing influence on how the funding was used.

The Second World War led to the closure of a colonialist chapter in which the corporations of rich countries managed the welfare of vast numbers for profit. The 21st century has seen this model return, with the same claims of “for the good of the many” that were traditionally used by the rich and the entitled to justify their practice of dictating to the masses.

A SOCIETY FIT FOR FEAR
While international public health was being re-oriented towards a private-interest model, its dictates still had to be broadly acceptable to the public to be implemented, at least in democratic countries. As long as personal freedom and democratic decision-making were considered sacrosanct, public health professionals had limited ability to impose their will on others. Medical fascism can succeed only when a large section of the public is sympathetic to its message.

Most people in wealthier countries grow up with little close experience with death until they reach old age, as life expectancy has increased markedly over the past two centuries (Our World in Data, 2022). Childhood mortality in particular has declined. This has been primarily driven by improved living conditions and nutrition but also significantly by medical interventions, particularly antibiotics. In contrast, the 1.3 billion people of sub-Saharan Africa have far closer experience of death. While under-5 mortality has dropped from 170/1000 live births to just above 70 in the 30 years to 2020, children growing up in these populations still experience the deaths of over 1 in 15 of their peers (World Bank, 2022a).

A further contrast between low- and high-income countries is the evolution of religious belief, with the past few decades witnessing a major decline in formal religious observance in many higher-income countries, particularly in Europe and North America. It seems reasonable to assume a belief in life after death, implying that current time on earth is just a chapter in a far greater story of one's existence, would make death less of a thing to be feared. Conversely, a belief that death was the end of oneself, an unmitigated disaster for anyone who wishes for continued existence, would make death something to be avoided even at great cost to self or others.

In this context, the push in recent years to highlight vaccination seems important. While vaccination has played a significant role in reducing mortality, it played a significantly smaller role than living conditions, nutrition, and antibiotics. Its wide introduction came after the bulk of the gains in wealthier countries had been achieved (Our World in Data, 2022). This was standard teaching in public health a few decades ago but a belief that vaccines have been pivotal to increased life expectancy seems common now in society (Keenan, 2020). There has been a dramatic increase in childhood vaccination in the past 40 years (CDC, 2023). But life-expectancy in North America actually reversed its increase in the several years before COVID-19, declining by 0.03 percent per year in 2015, 2016, and 2017 (Harper et al., 2021). The reversal in life-expectancy contrasts with the expansion of vaccination (CDC, 2022), This reduced life expectancy is widely attributed to metabolic disease, particularly rising obesity, driven by consumption of large quantities of sugar and processed foods (Hales et al., 2020; Kim et al., 2021). The resultant need for chronic medications ironically supports the same corporate profit motives that some would claim are driving the prominence of vaccines.

COVID-19 AND THE ABANDONMENT OF PRIOR KNOWLEDGE
From early 2020, the world witnessed a major shift in the way public health was implemented. Prior knowledge and the consensus on fundamental principles ceased in many countries, and a new approach substituted (De Larochelambert et al., 2020; WHO, 2019). This happened with little protest from the global health community—those working in the industry as it grew though the preceding two decades. Three of these abandoned areas of practice particularly stand out.

First, public health is based on weighing costs and benefits. All interventions will have costs, whether financial alone, costs in diversion of resources (human and financial) from other health priorities, or costs from direct harm accruing from an intervention. The latter includes both short- and long-term harms. Obvious examples include canceling cancer screening or chest pain reviews. Medical screening is conducted because it is believed to reduce death, and therefore we can assume that canceling such screening will increase mortality. It is not possible to determine the value of a public health intervention without weighing such harms against expected benefits.

Second, assessment of disease burden relies on estimates of life-years lost or impaired. Mortality is an easy number to follow, but nearly everyone on earth would agree that the impact of the death of a five-year-old will be greater than that of an 85 year old. One loses about 70 years of life, the other perhaps two, particularly if they are already unwell. Public health has previously coped with this by including life-years lost or impaired (by disability) in metrics such as disability-adjusted life years (DALYs) or quality-adjusted life years (QALYs) (WHO, 2020). The child dying of malaria will lose far more DALYs than the 85-year-old with pneumonia, so investment to save the child is commonly seen as more appropriate than saving the pneumonia patient (at the resource allocation level where such decision must be made). This is not a reflection on the value of a life but of the value of the years lost by dying. This is a critical distinction.

Third, broad evidence has accrued linking poverty and loss of social capital to reduced life expectancy. The Whitehall studies in the United Kingdom demonstrated a link between lower life expectancy and lower socio-economic status (Marmot et al., 1978, 1991). People who earn less and who lack locus of control and self-determination die at a lower average age, which means that bosses live longer than workers. At a macro level, reducing gross domestic product is associated with increased mortality, particularly in low-income countries where food reserves tend to be lower and the prevalence of endemic infectious disease is greater (Doerr & Hofmann, 2020). This is why the WHO, in its 2019 recommendations on pandemic influenza management, strongly advised against measures such as border closures, or quarantine or restriction of healthy people (WHO, 2019).

These three factors were the previous basis for most international health policy. Although donor preferences played an increasing role within these areas, the rhetoric at least required that resources were seen to be allocated on the basis of life-years added per dollar spent.

From early 2020, the same institutions that had previously espoused these principles ignored them in the COVID-19 response. Either something happened to the mind-set of many thousands of people working in these institutions, or most had only paid lip-service to these concepts and were willing to abandon them when it was convenient. Structures that ensure direct private and for-profit influence on decision-making and spending must have an influence on this, as financial return on investment may now be weighed against disease burden reduced. Public health staff from societies with an increasing distance from death and greater fear of it, coupled with a misunderstanding of the importance of vaccine-based responses, were primed to succumb to fear and believe in a pharmacological “fix”.

Whatever the relative importance of these influences, reducing death from a single respiratory virus became the primary function of public health. Disease burden was restricted to mortality alone, which included, incongruously, anyone who died from any cause but who had recently tested COVID-positive with a PCR test (CDC, 2020). (Statistics on disease-related mortality were expanded from “died of COVID” to “died with COVID”.) Though the average age of death from COVID-19 was similar to the age of all-cause death in most countries, and life-years lost is so fundamental to understanding disease burden, age was seldom mentioned in media reports of COVID-19 mortality and does not feature on WHO dashboards (WHO, 2022c). Impoverishment and economic decline became an acceptable cost to stop a virus (World Bank, 2022b), ignoring the inevitable future burden and greater inequality that this would bring. The basic tenets of public health could not have been “forgotten”. Something changed in public health leadership and the way in which staff worked that permitted this knowledge to be ignored and deliberate mass harm to be wrought.

The outcomes of this include measures that pushed economies in most African countries into recession, denied hundreds of millions of children formal education, pushed millions of girls into child marriage over the next decade, and forced up to 130 million people into severe food insecurity (Cousins, 2020; UNICEF, 2021a, 2021b, 2022a; WFP, 2022; World Bank, 2022b). The context of COVID-19 to these populations is important. More than 50 percent of the 1.3 billion people in sub-Saharan Africa are under 20 years of age and so at very low risk from COVID-19 (Bell & Schultz Hansen, 2021; UN, 2022a). Other infectious diseases, the control of which is highly dependent on healthcare access and strong economies, are a far larger threat to these populations (Bell & Schultz Hansen, 2021). COVID-19 mortality has remained accordingly low as age distribution predicted, while lockdowns and other response measures have had a huge impact on health and future well-being.

The advent of mass COVID-19 vaccination has exacerbated this trend, as WHO and other organizations continue to push for population-wide vaccination while their own studies show most are already immune (WHO, 2022d). This program is unprecedentedly expensive to international public health, absorbing over $4.5 billion and estimated by CDC to require over $10 billion for initial vaccination in sub-Saharan Africa, and by Yale to require $35 billion globally (Meldrum, 2021; Mustafa Diab et al., 2021; Savinkina et al., 2022; WHO, 2022d, 2022e). In contrast, global malaria and tuberculosis expenditures are about $3.5 billion and $6 billion programs, respectively (WHO, 2021a, 2021b). Current knowledge of the waning efficacy of these vaccines and the financial and health costs of resource diversion on malaria, HIV, tuberculosis, and other endemic problems has failed to reduce the priority this program is given. We are seeing the largest public health program for low-income countries in history being rolled out in the face of irrefutable evidence that it can have minimal clinical benefit and will inevitably have a high indirect cost. This is implemented by a workforce of thousands across international organizations who once knew the harm this would cause. Whether a result of the behavioral psychology deployed to promote fear early in the COVID-19 response, or driven by fear of job-loss having been trapped by funder-driven health policy, this mute acceptance is significant when thinking of the future agenda for international public health now being pushed by those who promoted the unorthodox response to COVID-19.

The COVID-19 response has broken down the barriers to a new and authoritarian approach to international public health. The concept of forcing mass behavioral change, suspending basic human rights, and coercing mass vaccination has been moved into the mainstream, while populations have become accustomed to censorship and public vilification of dissenters and non-compliers (Mello et al., 2022; Miller, 2020). False claims by public officials, such as assuring the public of transmission-blocking through vaccination, have become common. Moreover, the major media have simply reported statements made by officials rather than questioning their veracity (Bell, 2022a). People have become accustomed to what would previously have been considered an authoritarian or fascist approach to health and society. All this for a virus to which children and the working-age population are at very low risk (Ioannidis, 2021; Levin et al., 2020; Pezzullo et al., 2023; Verity et al., 2020). Future responses to outbreaks can now use this response as a precedent, imposing draconian measures for moderate- to low-intensity threats.

International health agencies are shifting emphasis to a pandemic preparedness and response (PPR) agenda, tying the cost of the COVID-19 response to a need to identify future threats earlier or respond more rapidly (Gavi, 2022c; Global Fund, 2022b; UNICEF, 2022b; WHO, 2022f). In terms of international health, the US$10.5 billion annual price tag in additional resource to be allocated to this effort is far higher than annual spending on tuberculosis or malaria, a major cause of child death (WHO, 2021a; WorldBank). Pandemics are historically rare, with WHO listing only three in the 100 years prior to COVID-19, killing fewer than 2.5 million people (Tuberculosis currently kills roughly 1.5 million annually.) (WHO, 2019, 2021b). The “Spanish” flu of 1918–1919 killed an estimated 20 to 50 million but most probably due to secondary bacterial infection in this period prior to antibiotics and modern medical care (Morens et al., 2008; WHO, 2019).

It appears highly likely, however, that the frequency of declared pandemics and health emergencies will increase. While “pandemic” has always been loosely defined, the current WHO definition requires only a new variant pathogen to spread across borders—irrespective of severity of disease or mortality caused (WHO, 2009). A large part of the investment in the new pandemic agenda, funded initially through a new financial intermediary fund instrument of the World Bank and through expansion of The Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria, will address surveillance and detection of new and variant viruses (Global Fund, 2022b; World Bank, 2022c).

As viruses mutate frequently, particularly RNA viruses such as the coronaviridae, widespread sequencing will inevitably demonstrate new variants. As severity is not a requirement to declare an emergency, and any variant could be presented as a potential threat, the bar for instituting a response can now be very low (WHO, 2009). That response, based on precedent, can now broadly restrict behavior and human rights to an extent unthinkable in the 60 years prior to 2020. and The Global Fund set up in the past two decades to support pandemic preparedness and vaccination, ensures that a large international workforce, with little or no public oversight, will be dependent on identifying and responding to threats and emergencies—whether real or imagined—in order to justify their salaries. The relatively massive funding being allocated to this effort—and the involvement of institutions such as CEPI, the Gavi Alliance, and The Global Fund that were set up in the past two decades to support pandemic preparedness and vaccination—will create perverse incentives to classify minor disease outbreaks as global threats that require draconian measures.

The monkeypox outbreak in 2022 served as an example of the ease with which this new public health paradigm can be brought into place (UN, 2022b). Despite the outbreak being confined almost exclusively to a small section of the population (homosexual men with multiple sexual partners) and occurring in this group with low prevalence with only 5 deaths recorded globally, the Director General of WHO was able to declare an international emergency against even the advice of his own advisory committee. The new international pandemic instrument (treaty) and changes to the International Health Regulations currently under negotiation within the WHO are designed to further increase the Director-General's power to proclaim emergencies and bring force of international law to back his pronouncements (WHO, 2021c, 2022g, 2022h).

CONCLUSION: A DISRUPTED FUTURE
The drive of fascism in the 1930s was heavily supported by the health professions. While this was most obvious in Germany, where doctors were over-represented in the Nazi party and the SS, the eugenics and technocracy movements of North America had aspects in common with fascism and operated in the mainstream of public health (Allen, 2011; Corbett, 2017; Haque et al., 2012). The fascist thinking behind such movements relies heavily on the concept of combining corporate and political authority as defined by Mussolini, with the welfare of the masses being placed in the hands of political tyrants and closely allied corporatists. They were characterized by the identification and vilification of minorities, by intense propaganda backed by heavy censorship, and by the use of health professions to enforce aspects of population control, including management of dissenters and those considered of less worth.

While the COVID-19 response gave hints of how aspects of this could return, the pandemic preparedness and response (PPR) agenda appears designed to lock this in for the long term. Against a background of easing of restrictions on killing fellow humans through euthanasia legislation in Western countries, we have had three years of restrictions on travel and public gatherings, censorship in media and public discourse, and open vilification of minorities on the basis of choice of medical status (Government of the Netherlands, 2022; Health Canada, 2021). The PPR agenda aims for more funding than any other international public health program. Rather than being a subject of discussion within the democratic structures of individual countries, it is being negotiated by poorly accountable international bodies such as the WHO, the G20 and World Bank, in concert with private bodies, such as the World Economic Forum, that, in turn, have heavy direct involvement from the pharmaceutical and software companies that stand to gain financially from mass vaccination, surveillance, and social credit programs (WEF, 2022; WHO, 2022f, 2022g, 2022h; World Bank, 2022c). While the scale is broader than the nationalist fascism of 80 years ago, the similarities in the structure and the corporate-authoritarian model for decision-making have clear echoes.

If the agenda of pandemic threat and response continues along the lines established by the COVID-19 response, we are likely to see Western societies transfer decisions on such issues from open, transparent, democratic processes to privately controlled bodies. The promotion of fear and active use of behavioral psychology in the COVID-19 response was successful in achieving broad public acceptance of, or at least acquiescence to, the removal of what had been considered fundamental rights (Dodsworth, 2021). Pandemics are a rare event but the PPR agenda is being successfully promoted on the demonstrably false premise that they are becoming more frequent and have increasing severity (Bell, 2022b; WHO, 2019). The public's acquiescence to increasing and institutionalizing of restrictions seems likely, as the German public acquiesced to similar measures in the 1930s. An underlying fear of death, fed by a false but very broadly supported narrative, worked in the 1930s, worked from 2020 to 2022, and seems likely to work again. Keeping “us” safe in the context of a threat that causes individuals to feel powerless is a difficult paradigm to oppose.

Previously, fascist regimes were overthrown through warfare with external powers. In this new incarnation, the private and international institutions involved work above or outside of national sovereignty and appear to have broad support among the higher levels of national governments. There is no external power that can march across the border and overthrow the dictator. While it is unclear how non-Western populations such as those of Africa will react, with their widely differing societal experience of colonialism and direct oppression, the way out for Western societies, with their reliance on democratic institutions that appear to be captured by the broader agenda, is unclear. Mass acquiescence to COVID-19 response measures suggests that the ability or desire of citizens in Western societies to defend basic human rights and norms is low. There has also been an increase in the ability of those in control to silently censor websites that might have activated stronger public dissent. Incompetence within this leadership may be necessary to bring this episode to an end or a loss of the apparent consensus that this leadership currently exhibits. Either way, it is hard to see democratically based Western society persisting in its current form. We should be thinking through alternative structures that undermine the influence of fear on populations and that expose the lies of propagandists, while laying bare the fascism they espouse. If most continue to acquiesce, they should at least be clear on what they are acquiescing to.


Preferences:

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