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臨床で活用できる問診力

薬師寺偲【理学療法士＆ピラティス専門家】

お気付きの方がほとんどだと思いますが、、

Physio365のロゴが変わりました♪( ´θ｀)


↑↑これめっちゃかっこよくないですか？？


俺がこのロゴ作ったとか自慢して言いたいけど、、笑

お前にはこんな洒落たデザインのロゴ作れないだろって思いますよね？？

まあその通りで、、


実際は、関西で理学療法士をしていて、たまに自分も大阪に行った時に飲み会をするメンバーの1人のキッシーさんが作ってくれました👏


キッシーさんのTwitter↓↓

今はどうか分かりませんが、デザインお願いしたら作成してくれたりもしてたので、何かデザインして欲しい人はキッシーさんに依頼してみたらカッコいいデザインの物作ってくれると思います。


このベイマガジンのデザインもキッシーさんらしいですよ！！


という辺りで本題に移ります！！


今回は、問診力についてです。


学生時代には、問診をするときに問診用のチャートを丸々コピーして上から順番に聞いて情報収集してました。


多分、これは自分だけじゃなくて、、

ほとんどの人がそのようにしてきたと思うし、何聞けばいいか分からないから、とりあえず目の前にある便利な評価チャートを使って問診をする。


でも、実際になんで問診が必要なのかを本当の意味で分かってなかったし、考えてなかったから、問診をするだけで相手の深い情報まで読み取ることは全く出来てませんでした。

っていうのが学生時代〜新人セラピストの時の話。


問診、問診って口酸っぱく言われるくらいなので、、

問診大事なんだろうなとは分かっているけど、あまり臨床に活かし切れてない方など参考にしてほしいコラム。


実際に臨床をしていて問診はバカにできないくらい大事です。


じゃあ、本題に入っていきましょう♪( ´θ｀)


問診をする目的

問診とは、、

患者さん（相手）からの言葉からの情報を頼りにして、病態を捉えたり、現在生じている症状の原因を考えたり、治療方針を決めていく上の1つの手段として用いる評価ツールが問診です。


そして、問診は病態の理解だけではなく、相手との信頼関係を構築する上でも大切です。（この辺は誰でも知っているので割愛します。）


問診をするだけでもその相手の症状の原因の特定までできたりするので問診はバカにしちゃダメです。


視診・問診・触診

この3つの評価が基本になりますが、、

臨床で多いのが、、


セラピストは、問診をおろそかにして、触診や視診など、、

〇〇筋の筋緊張が、、

骨盤の傾きが、、

姿勢が、、


といった風に、、

すぐに触りたがる癖があるのが1つあります。


もちろん触診や視診をすることで、

得られる情報も多くありますが、問診をするだけでも触診、視診で見ないといけない部位や見なくてもよさそうな部位の特定など、


問診によって、

症状の原因を絞ることがある程度可能なので、まずは初回のリハビリ・施術の際には問診からしっかり始めるのがベターです。


ちなみに、、

自分の場合は、クリニックで外来患者さん見ていますが、初回のリハビリでは40分あって場合によっては、30分程度は問診をしてることもあります。


そして、

今回は、自分がクリニックで外来の患者さんを中心に診ているということもあって、主訴として多いのが、圧倒的に「痛み」です。
（可動域制限も場所によってはあるけど、）


そのため、自分がどのようなことを意識して問診をしているかを書きます。


24時間の生活スタイルの把握

サッカー選手ならサッカーをする時間が長いし、、


デスクワークの人なら椅子に座ってる時間が長いし、


美容師なら立っている時間が長いし、


運送の仕事なら重たい荷物を持つ時間が長い、


このように1日はみんな平等に24時間ありますが、

100人いたら100通りの生活スタイルがあるわけであって、

24時間の中で最も多くの時間を費やしていることが痛みや可動域制限のトリガーになっているケースがめちゃくちゃ多いです。


症状にもよりますが、、

毎日繰り返し習慣として行なっている動作がトリガーになっているケースがほとんどであり、その動作の中で、使い過ぎている部分・使えてない部分を把握していきます。


人間の身体の痛みや可動域制限は、、

使い過ぎもしくは使ってなさ過ぎによって起こることが多いです。


そのため、その人の生活の主軸になっていることの把握はとても重要。


つまり、日常生活動作・仕事・スポーツとかですね！！

この辺りは他の部分よりもより細かく聞き出すことが重要です。


既往歴の把握

既往歴は、誰でも問診で聞く項目だと思いますが、、

既往歴を知ることで、リスク管理に繋がったり治療を進めていく上での禁忌事項や注意する点を把握することにも直結するため必ず聞いておくべき情報です。


そして、リスク管理だけではなく、、

外来などの整形外科クリニックに受診してくる人などの場合であれば、現在の症状と関連しているケースが非常に多いです。


例えば、、

実際に臨床であったケースを紹介しますが、、

診断名としては、変形性膝関節症。
主訴は、膝関節の痛み。

問診によって、既往歴にアキレス腱の部分断裂の既往があり。
詳しく聞いてみると、リハビリなど全くしてなかった。

足関節評価してみると、
足関節背屈制限が著明。足関節底屈筋低下。

足関節の底背屈に対する治療をすることで痛みが軽減。

↑↑こんなことがありました。

これを紐解いていくと、、

問診によって、もしも自分が既往歴を聞いてなかったら、


多分、足関節の評価は後回しにしていたと思うし、

足関節の背屈制限がある理由もわからなかったと思うし、


というところで、評価〜治療の優先順位を立てる上でも既往歴を聞いておくことは重要なポイントになってきます。


そして、

筋膜の繋がりが人間の身体にはあるため、一見関係の無いような患部から離れた場所の症状であっても、筋膜を介して影響しているということも十分に考えられます。


そのため、問診でしっかり既往歴を聞きましょう！！


症状の良い時と悪い時の把握

これ自分の中で、めちゃくちゃ大事にしていて、、



座っていたら痛いけど、立っていたら痛く無い。


仰向けで寝たら痛いけど、膝を曲げてたら痛く無い。


雨の日は痛いけど、天気が良い時は痛く無い。


前屈で痛いけど、後屈動作では痛く無い。


肘を伸ばしてたら肩挙げにくいけど曲げてたら挙げやすい。



この様な形で、、

出来ない動作や症状が出ていることばかりに目が行きがちになってしまいますが、、


・症状が全く出ない動きや姿勢
・症状が寛解する動作や姿勢

ここを問診によって把握するだけでも、

原因になっている部位をかなり絞ることが可能。


例えば、、

上記の例を使って分かりやすいのが、、


「仰向けで寝ていると痛いけど、膝を曲げておくと痛く無い。」


臨床でもこの様な方いますよね。

この問診1つからも痛みが出る動作と痛みが出ない動作を相手から聞き出すことができているわけです。


つまり、痛みが出ている動作と痛みが出てない寛解する動作の違いを見つける、違いを考える作業をすることで原因となっている部位を導くことができます。


上記の例であれば、、

仰向けで痛くて、膝を曲げていたら痛く無いということなので、、


股関節屈筋群と膝関節屈筋群が短縮位になった時に痛みが軽減することが関節運動から分かります。

逆に、股関節屈筋群と膝関節屈筋群が伸張されるポジションになった時に痛みが増強するということが分かります。


このことから、、

股関節屈筋群や膝関節屈筋群の伸張が原因になっていることが1つ仮説できます。


これが分かると、、

股関節伸展する時の関節状態や上下の腰椎や骨盤の連動性の評価。

膝関節伸展時の関節運動の評価。


などをまず優先として評価する流れに必然的になると思います。


この様に、、

「症状が寛解する姿勢や動作」と「症状が増悪する姿勢や動作」を問診でしっかり聞き取って下さい。


問診の5つの質問項目

超シンプルに、、

痛みが主訴としてある患者さんに、簡単に使える5つの質問項目。


①どの姿勢や動作で？？

②どのタイミングで？？

③どこが？？

④どれぐらい？？

⑤どの様に？？


この5つの質問は簡単に使える上に、原因を特定するために、有効。


例えば、、

「起立動作の時に痛みがある。」

↑↑これを5つに当てはめてみると、、


①どの姿勢や動作で？？　→  起立動作で

②どのタイミングで？？　→  離殿の時に

③どこが？？　→  腰椎付近が痛い

④どれぐらい？？　→  5/10くらい

⑤どの様に？？　→  ビリビリ・ズキズキ


この5つの情報聞くだけでも考え膨らませますよね。


起立動作で、離殿のタイミングで腰椎付近が痛い。

↓

離殿時の腰椎の状態の評価

↓

腰椎の安定性低下

↓

体幹や股関節機能評価


みたいな形でいくらでも問診からでも評価の流れや評価ポイント仮説できると思います。


治療で良くなっても24時間を変えないと良くならない

ここが治療の本質というか、ここまで変えれないと本当に意味で良くなったとは言えないです。


膝関節伸展制限改善しても、、


大腰筋の筋トレをしても、、


歩行訓練をしても、、


猫背が運動で良くなっても、、



〇〇が原因で症状が出ている場合であっても、〇〇が原因になった理由があるわけであって、、


その〇〇は24時間の生活の中にあることが多い。


つまり、、

その場の治療で可動域が拡大して、痛みが改善しても、セラピストはその場だけの治療をしているわけでは無いので、相手の生活習慣まで変えることができる工夫をクライアントさんと一緒に考えていくべきです。


ここまで出来て本当の治療なのかなと、、


自分も上手くいかないことも多いですが、ここまで変えていく必要があるのは間違いないので考えていくべきですね。


ライタープロフィール

薬師寺　偲

・理学療法士
・PHIピラティスインストラクター
・愛媛リハビリ道場運営
・EHIME Medical Studio代表
・野球フィジカルトレーナー
・Physio365ライター


質問があればLine＠からよろしくお願いします♪( ´θ｀)

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