サルコイドーシス＋非交通性水頭症（神経内科）

Short　Summery
１ヶ月前から亜急性に進行する認知機能障害の精査目的に入院
身体所見でApathyとそれに伴う認知機能低下，歩行障害を認めた
画像で第４脳室の流出路狭窄と水頭症認め，原因と考えられる．
脳幹・小脳周囲および側脳室周囲の髄膜炎症，ぶどう膜炎，胸部・縦隔のRI集積からサルコイドーシスs/o
10/29下腿皮膚生検結果待ち
T2/FLAIR高信号を認める



【症例のまとめ】
・非交通性水頭症による亜急性進行性認知機能低下を来たし，背景疾患としてサルコイドーシスと臨床診断した症例．
・非交通性水頭症に対して第3脳室開窓術を実施し認知機能障害，歩行障害，便失禁の著明な改善が見られた．
【サルコイドーシス一般論】
1) 臨床症候と徴候
　多臓器に非乾酪性肉芽腫が形成される原因不明の疾患である．診断には2つ異常の臓器が障害されること，および肉芽腫を呈する他の疾患を否定する必要がある．主症状は肺，眼30-40％，皮膚5～10％症状で，90-95％に胸部X線異常を認めるが、肺症状自体は軽微なことが多い．1)　本邦では全サルコイドーシスの7.2%が神経サルコイドーシスである3)．神経学的所見は、頭痛，顔面麻痺，視神経炎が多く，その後口蓋機能障害、聴力異常、およびめまいが続く．髄膜病変が多く，髄膜炎や髄膜脳炎を起こすが，脳実質の病変は頻度が低い．肉芽腫が形成されると亜急性髄膜炎、尿崩症、脳室閉塞などを起こす．水頭症は神経サルコイドーシスの6％にしか発症しないが、中枢神経系の病変の中では長期予後が最も悪いことが報告されている 2)．末梢神経障害は肉芽腫形成や血管炎が原因で，脳神経では顔面神経，視神経，聴神経の順に傷害されやすく，多発性脳神経炎となることもある．筋症状は3％程度で、慢性進行性の筋力低下と筋萎縮を呈する1) ．
2) 検査所見
　CT，胸部X線検査で肺門部のリンパ節腫脹，血液検査でACE，リゾチームが高率で上昇し，特に血性ACEはサルコイドーシスの60％にで上昇すると報告されている1,4)．神経サルコイドーシスでは髄液でリンパ球/蛋白数増加、IgG上昇，sIL-2高値，OCB陽性が見られる．MRIは強いGa造影効果を認め5)，髄膜や脳回溝に沿って，脊髄，脳白質や髄外に結節性，またはびまん性の病変を認める6) 7)．
3) 診断
診断基準には組織診断群と臨床診断群があり，組織診断群では全身のいずれかの臓器で壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が陽性で，かつ既知の原因の肉芽腫および局所サルコイド反応を除外できるものとされている．臨床診断群としては，類上皮細胞肉芽腫病変は証明されていなくとも，「呼吸器病変，眼病変，心臓病変の3臓器のうちの2臓器でサルコイドーシスを強く示唆する臨床所見があり，かつ特徴的検査所見5項目中2項目が陽性の場合」に臨床診断群として認められる8)．
4）　　治療
　サルコイドーシスの治療としてプレドニゾロン（PSL）を40.5～1mg/kg/day）を4～8 週間投与し，以後，症状をみながら原則4 週内に5mg を越えない量で0.1～0.25mg/kg/dayまで漸減することが推奨されている．10～20mg_日以下で再発しやすいと報告されている．急速進行性や症状が強い場合にはパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000mg_回点滴静注3 日間連日）をおこない，後療法として経口PSL を追加投与する．ステロイド療法で効果不十分な場合や中等度・高度障害例では，second line として，免疫抑制薬（メトトレキサート，シクロスポリン，アザチオプリン，ミコフェノール酸モフェチル，ヒドロキシクロロキン_クロロキン）を併用し，５）2010年の報告ではインフリキシマブやミコフェノール酸の併用が著効したと上げられている9)．

・水頭症が主症状となるサルコイドーシスはまれであり30)，診断は画像検査でなされる事が多く25)，特に神経サルコイドーシスに対してはMRIが高い感度と特異度がある．
・サルコイドーシスで水頭症を発症した例は6％ 31) ．
・水頭症を発症したサルコイドーシスでは頭痛の症状が多い（14/22症例＝63%）．
・今回まとめた25症例の二次性水頭症の68％（17/25症例）は非交通性であった．
・治療としてはシャント手術とステロイドであり，ステロイド治療によって水頭症を予防し得た例もある32)．
・初期治療としてVPシャントのみ施行された5例のうち4例（80％）で増悪がみられ，ステロイドのみで治療した8例のうち5例（63％）で増悪を認めた．
・水頭症を呈する神経サルコイドーシスのには早期のVPシャントと高容量ステロイド投与の併用が再増悪を防ぎ予後良好として推奨される33)．
【考察2】髄液，髄膜生理学

髄液の生産と吸収について
一般成人の脳脊髄液は約150mlで，1日生産量は約450mlであり，1日に3回入れ替わっている計算になる．脳脊髄液は神経系の水分量緩衝，栄養・老廃物・生理活性物質の運搬，脳圧制御，衝撃吸収などを通じて脳保護に関わっている．
脳脊髄液は脈絡叢や脳表網血管から生産され，脳表毛細血管から吸収されて循環血液に戻る経路34) ，脳脊髄から枝分かれした神経束内に存在する隙間を通るリンパ経路35），頭蓋内くも膜顆粒・脳神経や脊髄神経周囲静脈洞のくも膜顆粒など多数の経路から吸収されるとされ、どこかが機能不全となっても補完しうる体勢となっている(Fig.1) 36）．　過去の教科書で主流であったくも膜顆粒を利用した経路は，普段はあまり使用されておらず，出血や髄膜炎などによる髄液量上昇の際に活性化する吸収路であると考えられている37）．
水頭症
脳室圧の亢進する水頭症などでは脳室内から脳室壁への逆方向への移動が生じると考えられている38）．そのほか水が両方向性に通過しうる場所としては，軟膜下腔とくも膜下腔，くも膜下腔の動脈周囲腔とくも膜下腔がある．
水頭症の原因の分類としては（1）脈絡叢における髄液産生過剰（2）脳室系の狭窄部位閉塞（3）脳幹周囲迂回槽閉塞（4）くも膜下粒機能不全（5）脳脊髄神経束を介する髄液排出路の機能不全があげられる39）
〈Fig.1脳間質液と脳脊髄液のリンパ排液〉

サルコイドーシスにおける水頭症
サルコイドーシス水頭症はまれな症状であり、神経サルコイドーシスの6％に水頭症の報告があり13)、その長期予後は死亡率75％と悪いことが報告されている40)42）．
水頭症の発症機序として交通性と非交通性があり，交通性水頭症は慢性髄膜炎による髄液吸収障害によって発症し41)，非交通性水頭症は肉芽腫による中濃水道屋第４脳室への圧排により起こるとされている42)．髄液中の細胞数が多い水頭症では神経サルコイドーシスを考慮する必要があり，側脳室下角や体部近傍に嚢胞を認め，水頭症を呈した症例もある44）45）．他にも中脳水道上部に膜様構造の肉芽腫が出来て急性水頭症となった例，第4脳室外側陥凹に沿った嚢胞から水頭症となった症例など，水頭症が神経サルコイドーシスの初発であった例も散見される5)．

神経サルコイドーシスにおける水頭症の機序を，上記の原因に沿って考察する．サルコイドーシスにおける頭蓋内病変は髄膜が主体であり，Virchow-Robin腔に沿って実質内にも進展し、血管周囲腔や側脳室周囲の実質内，さらに脈絡叢にも及ぶことがある．このことから，髄膜の炎症に伴う髄液産生過剰やリンパ経路機能不全を来しうると考えられる．しかし，前述のような結節や嚢胞により非交通性の要素も報告されており，複合的な原因によって水頭症が出現し，同時に治療も困難である可能性が予測される．

【結語】
・亜急性進行性の認知機能低下によりサルコイドーシスの経過で非交通性水頭症を発症した例を経験した．
・第3脳室開窓術により患者の症状は著明に改善した．
・水頭症を合併した神経サルコイドーシスの予後は不良であるため今後の慎重な治療が望まれる．
・本症例の頭部MRIで造影効果の存在と治療経過から神経サルコイドーシスの合併が考えられる．
・サルコイドーシス症状を認める場合，中枢神経サルコイドーシス（何年以内に）は予後不良であるため，積極的に頭部MRIを撮像することが推奨される．

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