第2章　微生物叢と妊娠合併症4

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今回は、メルマガ53号（2022.06.12）の配信内容です。

SECTION⒈ Pregnancy and fetal life
Chapter 2. The microbiome and pregnancy complications

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6．血行性感染症

血行性感染症：胎盤境界面から内部への細菌の移動は普通はおこらず病的状態で起こる

健康な胎盤に生きた細菌が含まれているかどうかについては、かなりの論争がある。

脱落膜基底板の形態学的検査では、細胞内細菌と思われるものが27%の症例で見られ、少なくとも胎盤の母体側には細菌が含まれている可能性がある。

胎盤への病原体の血行性播種でこれを説明することができるが、絨毛の合胞体栄養膜細胞で母子間に生理学的障壁が存在するため、界面の胎児側(すなわち、胎児胎盤、羊膜、絨毛膜、および絨毛膜液)は、無菌でなければならない。

しかし、正常な妊娠においても、絨毛膜細胞表面の亀裂が存在する可能性があり、健康な胎盤にユニークなマイクロバイオームが存在することがわかった。

常在するマイクロバイオームは、通常の満期妊娠と同様に、妊娠転帰にも影響を及ぼすことが示唆されている。微生物の種類は出生時体重と相関することがわかった：低出生体重はフソバクテリアの存在率が高く、シアノバクテリアとラクトバチルスの存在量の減少とに関連していた。

しかし、胎盤組織の胎児または母体の起源は、論文によって必ずしも明確ではなく、健康な胎児胎盤組織が本当に細菌によってコロニー形成されているかどうかを評価することは困難であり、他の研究は、満期または早産の胎盤サンプル中の一貫した細菌の種類を検出することができなかった（要するに追試で再現できなかった）。

よって胎盤中の細菌の存在は、おそらく病的条件下でのみ起こる可能性が高い。

細胞から細胞へと移り分布する細菌(リステリアなど)は、胎盤のバリアーを通過する可能性がある。さらに、母体胎盤における細菌によって誘発される炎症は、バリアーを弱体化させ、胎児への細菌移動を可能にする可能性がある。

セレウス菌、リステリア菌、サルモネラ菌、エシェリヒア属、肺炎桿菌、アノキシバチルス属、バリオボラックス、プレボテラ、ポルフィロモナス、ダイアリスターなどの細菌の存在は、子癇前症の女性からの胎盤組織で見られたが、対照群には見られなかった。

ボレリアのようなスピロヘータは、胎盤を通過して胎児に感染することができることが知られている。胎盤を通過して胎児に感染する病原体としては、梅毒の原因であるトレポネーマパリドウムもある。活動性梅毒の妊婦の中で、この細菌は最大40%の症例で胎児の死を引き起こす可能性があり、さらに30%〜40%の赤ちゃんが先天性梅毒で生まれる。

7．羊膜絨毛膜炎：上行性感染症

感染細菌によってホスホリパーゼが増加し、プロスタグランディンE2が増加し子宮収縮が起こる。同時に細菌自身からと感染により動員される免疫細胞からのプロテアーゼ産生が起こり、絨毛膜が脆弱化し破水が起こる。

胎盤の胎児部位の無菌性が疑問視されているが、理論的には、これは母体循環から完全に分離されているため、絨毛膜液についてはそのような論争は存在すべきではない。しかし、この分野は長い間、無菌子宮の仮説に傾いていたが、新しいシーケンシング技術の出現により、以前は考えられていた無菌環境でのマイクロバイオームの検出が飛躍した。ただ研究の再現性が乏しくはっきりしない。

子宮内感染は早産の約30%を占め、胎盤膜における細菌の存在は、満期産より早産に頻繁に見られ、フソバクテリウム属、ストレプトコッカス属、マイコプラズマ属、アエロコッカス属、ガーデレラ属、尿素プラズマ属および腸内細菌科の存在の増加によって特徴付けられる。

羊膜絨毛膜炎に観察される細菌のほとんどは、上行性細菌感染に由来し、ウレアプラズマ・ウレアリティクム、およびマイコプラズマホミニスが感染の最も一般的な原因として提示される。これらの細菌はさらに、早産、自然流産、および低出生体重(ウレアプラズマ属の場合)と関連している。

子宮内感染で観察される他の上行性細菌は、とりわけ、大腸菌、グループB連鎖球菌、クレブシエラ、エンテロコッカス、ナイセリア淋病、クラミジア・トラコマティス、およびバクテロイデス属である。

子宮収縮を誘発するプロスタグランジンE2の生合成は、ホスホリパーゼ(PLA)による脂肪酸の放出によって媒介される。特に、II型PLA2は、子宮内のプロスタグランジンの産生に関与している。早産患者では、羊膜および絨毛膜脱落膜でPLA2のレベルが増加するが、胎盤では増加しない。

興味深いことに、早産に関与する細菌の多く(バクテロイデス・フラジリス、ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム・ネクロフォラム、ストレプトコッカス・ビリダン、ストレプトコッカス・フェカリス、ストレプトコッカスAおよびB、大腸菌、クレブシエラ、表皮ブドウ球菌、肺炎球菌、ラクトバチルス、Mホミニス)は、羊膜または絨毛を上回るPLA2活性を有し、これらの微生物による早産誘導のメカニズムが想定される。

さらに、グループB連鎖球菌について実証されているように、細菌の侵入は自然免疫細胞を動員し、プロテアーゼ（たんぱく分解酵素）を産生して絨毛膜の安定性を弱め、PROMに寄与するだけでなく、これらの細菌自体もこれらのプロテアーゼを産生する。

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