健康保険法（社労士勉強用）

保険給付の論点まとめ

療養の給付

対象外：業務災害による疾病負傷、一般健康診断、正常な妊娠出産、経済理由の人工妊娠中絶

給付の範囲：診察、薬剤または治療材料の支給、処置手術その他治療、居宅における療養上の管理および療養に伴う世話、その他看護、病院または診療所への入院、その療養に伴う世話その他の看護

食事療養＝入院時食事療養費として
生活療養＝入院時生活療養費として
評価療養、患者申出療養、選定療養＝保険外併用療養費として支給

食事療養：食事の提供である療養で、療養と合わせて行うもの、特定長期入院被保険者にかかわるものを除く

特定長期入院被保険者：療養病床への入院、その療養に伴う世話、その他の看護であって当該療養を受ける際、65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者

生活療養：特定長期入院被保険者の療養と併せて行うものに限る。食事の提供である療養、温度証明給水に関する適切な療養環境の形成である療養

評価療養：厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養、その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適性な医療の効果的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの

患者申出療養：高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとするものの申し出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否か、適性な医療の効果的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として大臣が定めるもの

選定療養：
被保険者の選定にかかわる特別の病室の提供、その他大臣が定める療養

保健医療機関・保険薬局

療養の給付を受けようとするものは、保険医療機関または保険薬局のうち、自己の選定するものから、電子資格確認その他厚生労働省令で定める方法により、被保険者の確認を受け、療養の給付を受ける

保健医療機関・保険薬局＝大臣の指定を受けた、病院・診療所、保険薬局

保健医療機関・保険薬局の指定
保健医療機関、または保険薬局の指定は、病院もしくは診療所または薬局の開設者の申請により、大臣が行う
病院または病床を有する診療所は、病床の種別ごとに、その数を定めて指定を行う
※病床のない診療所は制限なし

★診療所、または薬局が、医師もしくは歯科医師、または薬剤師の開設したものであり、当該開設者である医師、歯科医師、薬剤師のみが診療又は調剤に従事
→保険医または保険薬局の登録があったら、当該診療所、薬局について、保険医療機関または保険薬局の指定があったものとみなす

★指定拒否
大臣は、保険医療機関または保険薬局の指定の申請があった場合において、指定拒否事由に該当するときは指定をしないことができる
→病院、診療所が保健医療機関または保険薬局の指定取り消しから5年経過してない
→病院、診療所、薬局の開設者・または管理者が、健康保険法その他国民の保健医療に関する法律で罰金刑に処せられている
・開設者、管理者が禁固以上の刑に処せられている
・開設者、管理者が健康保険法、厚生年金や国民年金の保険料の滞納処分をうけて、かつ3か月以上引き続き滞納

★指定の効力
保健医療機関、保険薬局の指定は、6年経過で効力失う
★再指定の申請みなし
保健医療機関（病院と病床を有する診療所除く）または、保険薬局であって、厚生労働所令で定める個人開業医、個人薬局等は、指定の効力を失う6か月から3か月前までになにもしなければ、指定の申請があったものとみなす

保健医療機関・保険薬局の責務

①保健医療機関、保険薬局は、保険医療機関で診療に従事する保険医や保険薬剤師に、療養の給付を担当させる
②健康保険法以外の医療保険各法による療養の給付、並びに、被保険者被扶養者の療養、並びに高齢者医療の療養の給付を担当する
③特定機能病院、その他省令で定めるものは、患者の病状、その他患者の事情に応じた適切な、他の保険医療機関を当該患者に紹介することで、その他の保険医療機関相互間の機能の分担および、業務の連携のための措置として措置を講ずる

◎省令で定める措置
保険医療機関のうち、医療法に規定する一般病床を有する「地域医療支援病院」「特定機能病院」「外来機能報告対象病院等」は、保険医療機関相互間の機能の分担、業務の連携の措置として、次の措置を講ずる
→患者の病状や事情に応じて他の機関を紹介
→選定療養の金額を徴収（7、5、3、1.9）

◎保健医療機関、保険薬局は1か月以上の予告期間を設けて指定を辞退できる
◎大臣は、保険医療機関、保険薬局が指定取り消し自由に該当したら取消しできる

保険医・保険薬剤師

保健医療機関で健康保険の診療に従事する医師、歯科医師、薬剤師は保険医・保険薬剤師でなければならない
◎大臣の登録を受ける
◎登録拒否事由に該当したら大臣は拒否
◎療養担当規則に従って診療、調剤する
★保険医、保険薬剤師は、1か月以上の予告期間を設けて登録抹消を求めることができる
◎大臣は、保険医、保険薬剤師を取消しできる

社会保険医療協議会への諮問

①中医協
・保険医療機関、保険医療養担当規則、保険薬局、保険薬剤師療養担当規則を定める
・評価療養を定める
・選定寮量を定める
・療養の給付に要する費用の算定方法を定める
→厚生労働大臣は、中医協に諮問する

②地医協
・保険医療機関、保険薬局の指定
・保険医療機関、保険薬局の取消し
・保険医、保険薬剤師の登録取り消し
→地方医療協議会に諮問

・保険医療機関、保険薬局の指定拒否
・病床の全部一部を除いた指定
・保険医、保険薬剤師の登録拒否
→地方医療協議会の議を経る

◎保健医療機関の指定をしない、申請にかかわる病床の全部一部を除いて指定、保険医・保険薬剤師の登録をしないときは、弁明の機会を与えなくてはならない
あらかじめ書面で弁明すべき日時などを通知する

◎一部負担金
70歳・28万以上で3割
520万、383万満たない

一部負担金の特例

保険者は、災害や特別の事情があるときは、保険医療機関・保険薬局に一部負担金を支払うことが困難であるものに対して、下記の措置
①一部負担金を減免
②一部負担金の支払い免除
③保険医療機関、保険薬局の支払いに代えて、一部負担金を直接徴収し、徴収を猶予（6か月の期間に限る）

◎減免などの措置を受けるものは申請書を提出
◎保険者は、一部負担金等の徴収猶予または減免決定をしたら速やかに証明書の申請書を交付
◎療養の給付を受けるときに、この証明書を保険証と一緒に提出する
◎証明書の提出を受けた保健医療機関等は、審査支払期間に請求する

診療報酬

保険者は、療養の給付に関する費用を保健医療機関、保険薬局に支払う。療養の給付に要する費用から一部負担金に相当する額を控除した額
◎保険者は、療養の給付に関する費用の審査、支払い事務を、「社会保険診療報酬支払基金」または「国民健康保険団体連合会」に委託する

その他の実施機関

◎特定の保険者が勧奨する被保険者に対して、診療調剤を行う病院、診療所、薬局であって保険者が指定したもの
◎健康保険組合である保険者が解説する病院、診療所、薬局（健康保険組合直営医療機関）
→これがその他の療養の給付の実施機関
→特定の保険者の管掌する被保険者、被扶養者に対してのみ療養給付を行う。この2つが保健医療機関としての指定を受けるときは、保険者を問わずすべての被保険者、被扶養者に対して療養給付を行う

★一部負担金の規制（忘れてる）
◎特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療を行う病院などで指定されたものは、一部負担金を徴収するが、保険者が健康保険組合なら規約で定めて一部負担金を減額、支払いなしにできる
◎健康保険組合の保険者が開設する病院（健康保険組合直営医療機関）は、原則として一部負担金を徴収しないが、規約で定めて払わせることもできる

入院時食事療養費・生活療養費

支給額：食事療養につき食事療養に要する平均的な費用の額を勘定して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用かー平均的な家計の食費の状況、特定介護保険施設等における食事提供に要する平均費用を勘定して厚生労働大臣が定める額（食事療養標準負担額）＝支給額となる

組合直営医療機関の現物給付方式

組合直営医療機関は、原則として一部負担金を徴収しないので、健康保険組合である保険者が開設する組合直営医療機関で食事療養を受けて、被保険者のしはらうべき食事療養に要した費用の被保険者に支給すべき額相当の支払いが免除されたら、入院時食事療養費の支給があったものとみなす
つまり、健康保険組合である保険者が開設する病院、診療所から食事療養を受けた場合も現物方式になる

特定長期入院被保険者

特定長期入院被保険者が、療養の給付を実施機関の病院、診療所の自己の選定するものから、入院にかかわる療養の給付とあわせて生活療養を受けた。
特定長期入院被保険者とは、療養病床への入院、およびその療養に伴う世話、その他看護であり療養を受ける65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者

★支給額
生活療養につき生活療養に要する平均的な費用額を勘定して厚生労働大臣が定める基準により算出した費用の額ー平均的な家計の食費と光熱水費、病院診療所における生活療養に要する費用について介護保険法の規定の食費の基準費用額および居住費の基準費用額に相当する費用額（生活療養標準負担額）が、支給額となる

保険外併用療養費

評価療養、患者申出療養、選定療養
◎患者が先進医療を受けた場合、先進医療を除く一般の療養の給付に相当する基礎的な診療部分は保険外併用療養費の対象

訪問看護療養費

①被保険者が、厚生労働大臣が指定する指定訪問看護事業者から、当該指定にかかわる訪問看護事業をおこなう事業所により行われる訪問看護を受けたときは、その指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給する
②訪問看護療養費は、省令で定めるところにより、保険者が必要と認める場合に限り支給する
③指定訪問看護を受けるものは、省令で定めるところにより、自己の選定する指定訪問看護事業者から被保険者である確認を受け、指定訪問看護を受ける

◎介護保険における訪問看護ステーションからの訪問看護を受けているものが、急性増悪等で、特別指示書にかかわる指定訪問看護を受ける場合の給付は医療保険から行う
◎指定訪問看護は週3日

訪問看護事業とは

疾病または負傷により、居宅において継続して療養をうける状態にある者（主治医が認めたもの）に対して、その者の居宅において、看護師、その他省令で定める看護師等が、療養上の世話、必要な診療の補助を行う事業。
（保険医療機関等または介護保険法に規定する介護老人保健施設または介護医療院によるものを除く）
※保健医療機関等、介護保険法の介護老人保健施設、介護医療院によるものは訪問看護ではない
※看護師等は、保健師、助産師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など

◎指定訪問看護事業者の指定
指定訪問看護事業者の指定は、諸売れで定めるところにより、訪問看護事業を行う者の申請により、訪問看護事業を行う事業所ごとに大臣が行う
◎大臣は、指定申請があっても指定拒否事由に該当したら指定しない

★指定訪問看護事業者の拒否事由
・取消しから5年経過してない
・健保や国民の保健医療の法律で罰金刑
・禁固以上
・社会保険料を滞納処分、3か月以上すべて引き続き滞納

◎指定訪問看護事業者は、指定訪問看護事業の運営に関する基準に従い、訪問看護をうけるものの心身の状況に応じて、自ら適切な指定訪問看護を提供する
◎指定訪問看護事業者は、名称や所在地の変更届は、10日以内に大臣に届け出

移送費

①被保険者が療養の給付を受けるため病院や診療所に移送された
②保険者が必要と認める場合
→移送費を支給
◎移送費の支給が認められる医師、看護師等の付添人による医学的管理について費用を患者が支払ったら、移送費とは別に、療養の費用を支給する