反張膝と内反尖足について
全面的にストロークラボの文章を引用しています。
■反張膝の主な原因
下腿を前傾できない：前脛骨筋の筋力低下、底屈筋の痙縮、足関節可動域制限など
膝関節周囲筋の機能低下：膝関節周囲筋の機能低下
体幹前傾姿勢（膝関節伸展モーメントの増加）
一つは前脛骨筋の機能低下により、足部に対して脛骨を前傾に引っ張ってこれないことが問題となります。この機能低下は下垂足にも関わる部分ですね。
次に脳卒中患者では下腿三頭筋の痙縮を生じやすく、立脚初期に脛骨を後方に求心的に引っ張る力が働いてしまい、これも反張膝の原因となります。遠心的な活動の獲得が求められます。
この足部が安定しないと、それより中枢側も不安定となり、機能を高めづらい印象です。しかし、機能が高まるのを待つことも出来ませんので、装具などを用いて物理的にサポートしてしまうことも一つの解決・練習の手段となります。
片麻痺患者では、麻痺による影響で膝を反張させ骨・靭帯性にロックして支持せざるを得ない患者は多いです。
上記は、反張膝の原因の一部であるが、患者の機能に応じて介入していく必要があります。
難しい点は、問題点は一つとは限らないことです。反応の良い部分を探したり、一か所は装具などで物理的に（外骨格で）サポートして課題を簡素化して介入する必要があります。
膝関節周囲筋の機能低下も反張膝の原因となります。
大腿四頭筋の機能低下では、膝折れをしないように膝を反張させてロックして支持することがあります。その際、体幹を前傾させてハムストリングスの近位部で代償している患者も多いです。
大腿直筋の過活動は反張膝ではありませんが、膝伸展位から緩められなくなるケースもあります。
立脚初期から中期で股関節の伸展（大殿筋やハムストリングス）が上手くできずに膝を伸展させて代償させるケースもあります。臨床的にはこちらの方が多いかもしれませんね。
脳卒中患者に対する膝関節周囲のトレーニングの動画もアップしていますので、ご参考にしてください。
反張膝を抑えるのに装具を使用することもあると思いますが、あまりカッチリしたものは装着したくない方も多いと思うのですが・・
ストロボ君
なるべく素足にしたいという方は多いよね。今回は、バンド型の装具とプラスチック装具を比較した文献があったので一緒に読んでみようか
軽症の脳卒中患者の反張膝（バックニー）と下垂足に対する弾性バンド型のAFOの効果とは？？●原著はKinematic on Ankle and Knee Joint of Post-Stroke Elderly Patients by Wearing Newly Elastic Band-Type Ankle-Foot Orthosis in Gait
背景
●足関節装具（AFO）は片麻痺患者にとって不快に感じる場合があります。本研究では、歩行時の足関節と膝関節の運動学的解析を用いて、通常の脳卒中後の高齢患者に対する弾性バンド型のAFOの有効性を確認しました。
●歩行可能な脳卒中患者に対して上図のような弾性バンド型AFOの機能的有用性（反張膝と下垂足の予防）を調査しました。
方法
●Viconを使用して、3つの異なる条件
１．何も着用しない（WI）
２．硬質プラスチック素材（EP）で作られた既存のAFO
３．弾性バンド型のAFO
を使用して歩行の評価をしました。
●評価では、歩行中の足関節の底背屈と膝関節の屈曲伸展が観察されました。
結果
●結果、弾性バンド型のAFOにて最大足底屈角度（下垂足）が減少し、背屈角度が上昇しました。また膝関節の最大伸展角度が減少し、最大屈曲値が増加しました。
●弾性バンド型AFOが片麻痺患者の歩行中の下垂足を防ぐことができることを示しました。既存のAFOよりも使い勝手が良く、履き心地も良いとのことでした。
●しかし、今回はある程度歩行に慣れている片麻痺患者を対象に実施されました。したがって、すべての片麻痺患者に一般化することはできません。
まとめ：弾性バンド型の下肢装具の効果
ストロボ君
今回、学んだことを教えて！！
●自立歩行が可能で軽度麻痺の患者では弾性バンド型のAFOも選択肢の一つであることを学びました。本人が気に入った装具でないと着用しない方も増えると思うので、しっかり本人の意思・考え・療法士視点での評価と共有しながら装具を決めていきたいと思いました。
●プラスチック装具では立脚の中期以降をむしろ制限してしまう可能性があります。軽症の方でも、オルトップなどプラスチック性のものを付けて帰られる方も多いと思いますが、そのマイナス面を考慮することも重要だと感じました。より自然な歩行を獲得するには能力に応じて本論文のようなバンド性のより柔らかい素材を提案していくのも有用だと思いました。
●下垂足では遊脚期に電気刺激を用いた介入も手段の一つとなっていると学びました。バックニーに対しては足部に対する下腿のコントロールという目的で立脚期に電気刺激を用いるのも手法の一つかと思いました。前脛骨筋への貼付では、下腿の前傾のコントロール、下腿三頭筋への貼付の場合は、床をしっかり踏み、前足部へ荷重を伝達する補助として使用できるかと思いました。
執筆監修｜金子 唯史 STROKE LAB代表
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