LCに伴う腹水に対する利尿薬の使い方

LC患者に発症する非代償性症状として腹水がある。塩分制限は最も重要な治療。薬物療法としては利尿薬（抗アルドステロン薬、ループ利尿薬、バソプレシンV2受容体拮抗薬）を投与する。低アルブミン血症（≦2.5g/dL）を伴う場合にはアルブミン輸注（20～25%アルブミン50mL×2輸血＋ラシックス®20mg iv併用）も考慮する。
 
☆利尿薬の第一選択はスピロノラクトン（アルダクトンA®）
☆スピロノラクトン：フロセミド＝5：2で使用
 
スピロノラクトンで効果不十分ならフロセミドを上乗せする。

スピロノラクトンとフロセミド

◎比較的少量の腹水なら
・スピロノラクトン単剤25～100mg
※スピロノラクトンは50mgまでは単独で使用し、3-5日毎に増量、100mgではフロセミド40mg併用する。と記載している文献もあり。
◎上記無効の場合や中等量以上の腹水、末梢浮腫を伴うなら
・スピロノラクトン（保険上上限100mg）＋フロセミド（保険上上限80mg）
例）
スピロノラクトン25～50mg1日1回＋フロセミド10～20mg１日1回で開始し数日～1週間反応をみて適宜増量
 
スピロノラクトンが使いにくい理由として挙げられるのは：
無尿や急性腎障害、高K血症
 

トルバプタン（サムスカ®）

スピロノラクトン＋フロセミドで腹水コントロールが不良である場合は、入院の上、トルバプタン3.75mg/日投与を開始する。効果が出ない場合は7.5mg/日まで（15mg/日としている文献もあり）増量する。具体的には、3～5日みて反応悪ければ7.5mgまで増量する。
治療後はフロセミドの用量を極力抑えながら、必要に応じてスピロノラクトン、トルバプタンを継続投与。
※注意
トルバプタン開始前の尿浸透圧（比重）を検査する。
トルバプタン開始4時間後の尿浸透圧測定（減少の確認：トルバプタンの効果の指標）、血清Na濃度および肝機能検査は重要。高Na血症の予防のため、飲水制限は解除。
腎機能低下していると効果が十分発揮されない。
また、薬剤性肝障害の報告あり。
 

＜参考文献＞
・消化器研修ノート　第２版
・消化器内科診療レジデントマニュアル
・消化器診療プラチナマニュアル
・総合内科病棟マニュアル　青本
・ホスピタリストのための内科診療フローチャート