見出し画像

患者さんを捉える  ー股関節術後の歩き始めの膝折れと歩幅の減少ー

以下に記す症例について、見方、知識の使い方、考え方の流れが参考になれば幸いです。

情報)
高齢の方である。
左大腿骨頚部骨折術後理学療法施行、2か月後、転入所する。

元々、入所の方であり、受傷前は独歩であった。
現在は手引き歩行のレベルである。

車いすから立ち上がり後、歩き始めの一歩目と二歩目に左の膝折れが起こる。
特に、歩き始めの一歩目の膝折れが二歩目より大きい。

左下肢へ荷重をかけようとする


左膝関節の膝が折れる


歩行の状態は、左下肢への荷重が不十分である。
但し、トレンデレンブルグやドュシャンヌ様の跛行はない。

        IC        LR        MSt        TSt      PSw  
  
 左立脚期
                 

                                                                                       

また、小刻み歩行で、左TStで左骨盤の後方回旋が大きく出現した。

  PSw        TSt        MSt       LR       IC     


Q) まず、リスクが高い、左膝折れから考えて行きたい。
何が原因か?

左の膝折れ


A) 膝折れが起こることから、大腿四頭筋と関係がある。

Q) どのような関係か?

A) 膝折れは歩き始めの2回だけである。
また、左大腿四頭筋は右に比べて萎縮(大腿周経の減少)はあったが、MMT4/5で膝折れを起こすレベルではなかった。

Q) では、何か?

A) この時、大腿四頭筋の力が抜けた。

Q) なぜ?

A) 症例は、歩き始めの前に車椅子から立ち上がっている。

立ち上がりは、位置エネルギーが必要であり、それに対応するのは大腿四頭筋である。

Q) 股関節や足関節は?

A) 立ち上がりでは、それほど位置エネルギーに対応しない。

Q) それと膝折れの関係は?

A) 立ち上がりは、前述したように位置エネルギーを必要とするため、大きな力が必要になる。

そこで、大腿四頭筋中で、パワーがある二関節筋の大腿直筋が主に使用された。

これは評価で、筋力はあるが萎縮(大腿周経の減少)があった大腿四頭筋の状態からも予想される。

Q) 大腿直筋の作用と膝折れの関係は?

A) 大腿直筋は下前腸骨棘から脛骨粗面まで付着している。

起始が下前腸骨棘なので、大腿骨を前方に引く力が生まれてしまう。

市橋則明 他 著:身体運動学 関節の制御機構と筋機能 より引用


これにより、骨頭が前方偏位する。

その状態から、歩き始めの左荷重で、膝関節を支えるために大腿直筋を優位に使用してしまい、骨頭の前方偏位が助長されて、鼠径部でのインピンジメント

山﨑 敦 著:PT・OTビジュアルテキスト(専門基礎)運動学 より引用


あるいは、骨と臼蓋でのインピンジメントによる痛みが出現した。

加藤浩 編集:理学療法学テキスト 運動器障害 理学療法学 より引用


そこで、痛みから反射的に大腿直筋の力が抜けて、膝折れを起こした。

実際、この時に症例は痛そうな顔つきだった。

Q) 症例は、何と?

A) 認知症のため、訴えを聞くのが難しい。

Q) なぜ、歩き始めの1、2歩なのか?

A) 立ち上がりで使用した大腿直筋の緊張が残っていて、大腿直筋が使いやすかった。

2歩目では、大腿直筋の緊張が下がり、一歩目ほどの使用がなかったので偏位は少なく、膝折れも減少した。

Q) 次の問題である歩幅の狭さは?

A) 上記の膝折れの原因を踏まえて考えると
立脚後期の股関節伸展は、関節内運動として骨頭の後方への転がりと前方へのすべりである。

Donald A.Neumann 原著 嶋田 智明 他監訳:筋骨格系のキネシオロジー 原著第2版 より引用


この前方すべりでインピンジメントを助長してしまう。
また、股関節伸展で、大腿直筋のテンションを上げてしまう。

その股関節伸展を回避しながら、歩幅を稼ぐためにTStで大きな骨盤の後方回旋が起きた。

PSw        TSt        MSt       LR       IC 


Q) 左荷重が不十分なのは?

A) 荷重により大腿直筋の使用を増やす、前方偏位を増す、骨頭と臼蓋での圧迫を増やす、のいずれかの影響を抑えるためと考える。

Q) アプローチは?

A) 問題は大腿直筋の優位性であり、評価からもそれがわかるので、広筋群の強化を行なう。

Q) 方法は?

A) 椅子座位で背もたれに寄りかかってもらい、膝関節伸展位から股関節内転・外転運動で広筋群の収縮を促す。

Q) なぜ、背もたれに寄りかかるのか?

A) 高齢者は、ハムストリングスの短縮を起こしている場合が多い。
症例も短縮が起きていた。

端座位で膝関節を伸展さると、骨盤後傾と体幹の後傾が生じる。
その状態で姿勢を保持しようと腹直筋を使う。
腹直筋は大腿直筋と筋連結があるので、大腿直筋が働きやすくなる。

Thomas W.Myers 著 坂場英行 他 訳:アナトミー・トレイン 徒手運動療法のための筋筋膜経線 第3版 より引用 


端座位の場合では、浅く腰かけてもらい、膝関節伸展位で踵が床から少し浮く程度にする。

Q) 結果は?

A) 2回/週、10分/回、3ヶ月実施後、症状は改善した。

PSw        TSt        MSt       LR       IC

上がアプロチー前、下が3ヶ月後


IC        LR        MSt        TSt      PSw

上がアプロチー前、下が3ヶ月後



最後までお読み頂きましてありがとうございます。

この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか?