臨床で見かける厄介な痛みに対する対処方法

痛みって厄介なものですが、その中でもCRPSというものをご存知ですか？
肩手症候群やRSDなど似たような症状を呈するものがいくつかありますが、それらをまとめてCRPSと呼ぶようになっています。

特別なイベントがないのにも関わらず、激しい痛みを訴えたりと、臨床で担当すると何をどうしていいのか分からず焦ってしまいそうですが、まずは基本的な病態をきっちり抑えて、その上でリハビリ戦略を考えましょう。
今回は、CRPSの基本的病態とリハビリのポイントについて簡単に解説しています。

複雑性局所疼痛症候群(Complex regional pain syndrome:CRPS)

骨折、捻挫、打撲などの外傷をきっかけに、慢性的な痛みと浮腫、皮膚温の異常、発汗などの症状を伴う難治性の慢性疼痛症候群とされています。
2005年に国際疼痛学会(IASP)から以下の診断基準が出ています。

1.きっかけとなった事故や怪我などのイベントに不釣り合いな持続性の疼痛
2.以下4項目のうち3項目に少なくとも1つの症状があること
・感覚異常：感覚過敏、触れた程度での異常な痛み
・血管運動異常：皮膚温の左右差、皮膚色の変化、皮膚色の左右差
・発汗異常/浮腫：浮腫、発汗の変化、発汗の左右差
・運動異常・萎縮：可動域の低下、運動障害(筋力減少、振戦、ジストニア)、萎縮性変化(毛、爪、皮膚)
3.評価時に以下の2つ以上の項目に少なくとも1つの徴候があること
・感覚異常：疼痛過敏(針で刺すことに対して)、感覚異常(軽い接触、温冷刺激、体部の圧刺激、関節運動に対して)
・血管運動異常：皮膚温の左右差(1℃超え)、皮膚色の変化、皮膚色の左右差
・発汗異常/浮腫：浮腫、発汗の変化、発汗の左右差
・運動異常/委縮：可動域の低下、運動障害(筋力減少、振戦、ジストニア)、委縮性変化(毛、爪、皮膚)
上記の症状と特徴をよりよく説明する他の診断がないこと。

引用：国際疼痛学会

つまり、明確な原因となるものがない痛みや感覚異常のことを総称してCRPSと呼んでいます。

同じようなものに、Reflex sympathetic dystrophy(以下、RSD)がありますが、これは交感神経の関与を示唆するものですが、全ての症例に関して委縮性の特徴を伴うわけではないということから、RSDとカウザルギーがCRPSにまとめられました。

CRPSはtypeⅠとtypeⅡに分けられ、typeⅠがRSD、typeⅡがカウザルギーとされています。
以下にそれぞれについて解説します。

CRPS typeⅠ:RSD(=反射性交感神経性ジストロフィー)

これは神経損傷を伴わないタイプで定義は以下のようにされています。

・侵害的な出来事、軽微な外傷などの後に発生し、単一の末梢神経の分布領域に限局せずに拡がる、明らかに刺激となった出来事と不釣合いな強い症状を示す症候群。

・疼痛部位あるいはアロディニア・痛覚過敏領域において、経過中に、浮腫、皮膚血流の変化、発汗異常が伴われる。
typeⅡと決定的に違う点は、神経損傷を伴わないという点。

神経損傷を伴っていれば、解剖学的神経支配領域に沿った領域に症状が出現しますが、typeⅠの定義によると、症状を呈するきっかけとなったイベントと症状が不釣合いであると示されています。
侵害刺激が持続することで起こる、神経可塑性の変化からもアロディニアのような痛覚過敏を引き起こします。
神経障害がなくても似たような症状を引き起こす場合もあるため、混同しないように鑑別することが重要となります。

主な症状としては以下の通り。