頭部CT回避のためのFalls Decision Rule

CT施行を少しでも減らしたいという状況は、「救急医療の状況でCT稼働困難な場合、リソースが逼迫している場合、緩和ケアなどの状況」など日本では限定されてしまうだろうが、代替の「フォーカス転倒判断ルール」を実施することが有益である場合もあるだろう。

Kerstin de Wit. 「Open Access Derivation of the Falls Decision Rule to exclude intracranial bleeding without head CT in older adults who have fallen」. CMAJ 195 (47) (2023年12月). https://doi.org/DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.230634 .

背景：地面レベルの転倒は高齢者の間で一般的であり、外傷性頭蓋内出血の最も一般的な原因です。この研究の目的は、転倒後に救急科を受診する高齢者において、頭部のコンピュータ断層撮影（CT）スキャンを必要とせずに、臨床的に重要な頭蓋内出血を安全に除外する臨床判断ルールを導き出すことでした。

方法：この前向きコホート研究は、カナダとアメリカ合衆国の11の救急科で実施され、平地で立っている状態、椅子やトイレの座席から、またはベッドから転倒した後に受診した65歳以上の患者を登録しました。17の潜在的な予測変数に関するデータを収集しました。主な結果は、インデックス救急科訪問から42日以内の臨床的に重要な頭蓋内出血の診断でした。独立した審査委員会が、基本データを知らされずに主な結果を決定しました。私たちは、ロジスティック回帰を使用して臨床判断ルールを導き出しました。

結果：コホートには4308人の参加者が含まれ、中央値年齢は83歳でした。2770人（64%）が女性、1119人（26%）が抗凝固薬を、1567人（36%）が抗血小板薬を服用していました。参加者のうち139人（3.2%）が臨床的に重要な頭蓋内出血と診断されました。私たちは、転倒時の頭部損傷の既往がないこと、転倒の記憶喪失がないこと、神経学的検査で新しい異常がないこと、およびClinical Frailty Scale score：臨床フレイルティスケールのスコアが5未満であることを示す判断ルールを開発しました。ルールの感度は98.6%（95%信頼区間[CI] 94.9%–99.6%）、特異度は20.3%（95% CI 19.1%–21.5%）、陰性予測値は99.8%（95% CI 99.2%–99.9%）でした。

解釈：私たちは転倒判断ルールを導き出しましたが、これは外部検証と臨床的影響評価が必要です。試験登録：ClinicalTrials.gov、番号 NCT03745755。

CFS臨床虚弱尺度 | 計算 | Clinical Frailty Scale：虚弱の評価スケール | HOKUTO

Discussion要約

この研究では、救急科で働く医師が容易に入手できるデータ（通常の診察結果と検査所見）を用いて、転倒後に救急科を受診する高齢者向けのシンプルな臨床判断ルール（「転倒判断ルール」）を開発しました。このルールは、頭蓋内出血のための神経画像検査が非常に低い可能性である患者を特定します。転倒判断ルールの適用により、研究対象者の20%で頭部CTスキャンを回避できる可能性があります。この研究で臨床的に重要な頭蓋内出血の有病率は低かったものの、頭蓋内出血と診断された参加者は予後が悪く、139人中29人（21%）が90日以内に死亡したため、これらの患者の正確な特定が重要です。

私たちの提案は、頭部損傷を経験したすべての高齢者に神経画像検査を行うべきであるという、カナダのCTヘッドルールと一致しています。さらに、私たちのルールは、頭部への衝撃が不明な患者の12%に対して頭部CTを取得するよう医師に指導します。私たちの研究結果は、以前の研究に基づいており、頭蓋内出血がグラスゴー昏睡尺度スコアの低下、神経学的検査での新しい異常、頭部の打撲や裂傷と独立して関連していることを報告しています。これらの発見は、この集団において意識喪失と頭部外傷の兆候が頭蓋内出血と関連しているとした2つの小規模な前向き研究と一致しています。

これらの発見にはいくつかの臨床的意義があります。抗凝固薬や抗血小板薬は、頭部CTスキャンの必要性を決定する私たちの判断ルールに含まれていません。これは、転倒を伴って救急科を受診する高齢者に関するこれまでに公表されたすべての研究と一致しています。これらの結果を総合すると、救急科医は頭部CTの必要性を判断する際に抗凝固剤や抗血小板剤の使用を考慮すべきではないことを意味します。転倒判断ルールの実施による利点には、通常の実践と比較して頭蓋内出血の感度が向上し、評価の標準化が含まれます。ただし、研究サイト全体で転倒判断ルールを実施すると、スキャンを受ける患者の割合が増加する可能性があります。代替の「フォーカス転倒判断ルール」を実施することは、救急科にCTスキャン設備がない場合、スキャンリソースが圧倒されている場合、または緩和ケアを受けている患者にとって、より魅力的かもしれません。

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When Do Older Adults Need CT in the ED After a Fall? (medscape.com)
ChatGPT4による日本語要約

この医学英文記事の要約は以下の通りです。

研究によると、新しい転倒判断ルールが、転倒後の高齢者における頭部CT画像撮影の必要性を救急科医が理解するのに役立つ可能性があります。このルールは、カナダの11の救急科に転倒後に受診した65歳以上の4300人以上の成人を対象にした前向きコホート研究に基づいており、感度は98.6%、特異度は20.3%、陰性予測値は99.8%です。

クイーンズ大学（オンタリオ州キングストン）の救急医学准教授であるKerstin de Wit医師は、このルールを開発する際、抗凝固剤や抗血小板剤の使用がこの集団における頭蓋内出血を予測しないことに驚いたと述べています。また、以前の脳卒中、腎機能障害、重大な出血の既往歴も頭蓋内出血とは関連がないことが分かりました。したがって、臨床医はこの集団においてCTスキャンを実施するかどうかを決定する際、これらの要因を考慮する必要はありません。

代わりに、de Wit医師は、患者が頭を打っていない、転倒の出来事を思い出せる、神経学的検査で新しい神経学的欠損がない、そして患者が日常生活の活動（家事、運転、財務など）に追加の支援を必要としない場合、頭部CTスキャンの必要はないと述べています。

さらに、de Wit医師は、より単純な焦点を絞った転倒判断ルールも後方向き分析で作成したと付け加えています。このルールでは、患者が頭を打っておらず、神経学的検査で新しい神経学的欠損がない場合、頭部CTの必要はありません。これらのルールは、臨床実践に取り入れる前に他のコホートでの検証が必要だとde Wit医師は述べています。

この研究結果は、カナダ医学会ジャーナルのオンライン版に12月4日に掲載されました。

オハイオ州立大学ウェクスナー医療センターの救急医学医師であり、オハイオ州立大学医学部の臨床准教授であるLauren T. Southerland医師は、この研究についてコメントし、任意の臨床判断ツールと同様に、これが完全に採用される前に前向きに検証される必要があると述べています。Southerland医師はこの研究には参加していませんが、転倒した高齢者にCTスキャンを実施するかどうかについて頻繁に悩むと述べています。

この研究は、カナダ健康研究所によって資金提供されました。de Wit医師は関連する財務関係を報告しておらず、Southerland医師は老人救急科協同組合のメンバーであると報告しています。