系統的分析・メタ分析：mild autonomous cortisol secretion (MACS)：併存症と治療影響
mild autonomous cortisol secretion (MACS)
defined as a postdexamethasone suppression test (DST) serum cortisol level greater than 50 nmol/L
Pelsma, Iris C M, Martin Fassnacht, Stylianos Tsagarakis, Massimo Terzolo, Antoine Tabarin, Anju Sahdev, John Newell-Price, ほか. 「Comorbidities in mild autonomous cortisol secretion and the effect of treatment: systematic review and meta-analysis」. European journal of endocrinology 189, no. 4 (2023年10月17日): S88–101. https://doi.org/10.1093/ejendo/lvad134 .
【目的】 (1)副腎偶発腫および軽度コルチゾール自律分泌（MACS；1mgデキサメタゾン抑制試験後のコルチゾール値カットオフ＞1.8μg/dL（＞50nmol/L））を有する患者に関連する併存疾患
および
(2)治療戦略を評価すること。
【Design】 Systematic review and meta-analysis.
【方法】 2022年7月14日までに7つのデータベースを検索した。対象とした研究は、MACSの有無にかかわらず副腎偶発腫患者におけるコルチゾール過剰または死亡に潜在的に起因する併存疾患、あるいはMACSの保存的または外科的管理の効果を評価した（ランダム化）試験、コホート研究、および横断研究であった。プールされた割合（95％CI付き）を推定するためにランダム効果メタ解析を実施した。
【結果】 30の横断研究および16のコホート研究（合計17 156例）において、MACS患者は糖尿病（相対リスク［RR］1.44［1.23-1.69］）、高血圧（RR＝1.24［1.16-1.32］）、脂質異常症（RR＝1.23［1.13-1.34］）の有病率が高かった。4件の研究（n＝5921）で評価されたMACS患者の全死亡率（交絡因子で調整）は増加した（ハザード比［HR］＝1.54［1.27-1.81］）。
9件の観察研究（n＝856）および2件のランダム化試験（n＝107）により、副腎摘出術後の糖代謝制御（RR＝7.99［2.95-21.90］）、高血圧（RR＝8.75［3.99-19.18］）、脂質異常症（RR＝3.24［1.19-8.82］）の改善が示唆された。
【結論】 今回の系統的レビューおよびメタアナリシスは、MACSの関連性を強調するものであった。しかしながら、不均一な定義、さまざまなアウトカム、選択的報告、およびデータの欠落のため、報告されたプール推定値は慎重に解釈する必要がある。ランダム化試験の患者数が少ないため、MACSとこれらの併存疾患との因果関係について強い結論を出すことができない。
最近の欧州内分泌学会(ESE)および欧州副腎腫瘍研究ネットワーク(ENSAT)のガイドラインでは、副腎偶発腫が明らかな徴候を伴わずにACTH-非依存性コルチゾール分泌過多を引き起こす病態について、軽度自律性コルチゾール分泌(MACS)という用語が導入された。 副腎偶発腫がACTH非依存性のコルチゾール分泌過多を引き起こし、クッシング症候群のような明らかな症状を伴わない病態に対して、軽度自律性コルチゾール分泌（MACS）という用語が導入された。この病態では、正常なフィードバック調節が欠如しているため、コルチゾールが過剰となり、さまざまな臓器に影響を及ぼす。明らかなクッシング症候群には、高血圧や糖尿病などのよく知られた合併症があるが、MACSとそのような合併症との関係はあまり明らかではない。
MACSを効果的に診断することは議論の対象であり、1mgデキサメタゾン抑制試験（1mg-DST）が望ましいが不完全な試験である。ESE-ENSAT2016ガイドラインは、この検査の使用を推奨し、"自律的コルチゾール分泌 "と "自律的コルチゾール分泌の可能性 "を診断するためのコルチゾール値のカットオフ値を設定した。MACSの治療法も、併存疾患の管理や副腎摘出術の実施に重点を置いたものであるが、十分に定義されておらず、本研究ではクッシング症候群の症状について体系的に検討することを目的としている。この疾患は、正常なフィードバック調節の欠如により、過剰なコルチゾールがさまざまな臓器に影響を及ぼす。顕性クッシング症候群には高血圧や糖尿病などのよく知られた合併症があるが、MACSとそのような合併症との関係はあまり明らかではない。
ここでの定義
MACSの定義
2016年に改訂されたESE-ENSATガイドラインで示唆されたカットオフ値に従い、1mg-DST後のコルチゾールに基づく3つの主要グループを定義した：(1)血清コルチゾール≦50nmol/L（≦1. 8µg/dL）をコルチゾールの自律的分泌なし、（2）血清コルチゾール51～138nmol/L（1.9～5.0µg/dL）を「コルチゾールの自律的分泌の可能性あり」、（3）血清コルチゾール>138nmol/L（>5.0µg/dL）を「コルチゾールの自律的分泌あり」とした。しかし、すべての研究がこれらの正確な基準を用いていたわけではない。これらの定義はできるだけ正確に適用した。さらに、(1)血清コルチゾール≦50nmol/L（≦1.8µg/dL）と(2)血清コルチゾール＞50nmol/L（＞1.8µg/dL）の2つの患者群を区別して別々の解析を行った。
Discussion要約 written with ChatGPT4
この系統的レビューでは、軽度コルチゾール自律分泌（MACS）患者におけるコルチゾールに関連する健康問題の有病率を、非機能性副腎偶発腫患者と比較して検討した。その結果、糖尿病、高血圧、脂質異常症などの心代謝性疾患は、MACS患者では約15～40％多くみられることが明らかになった。さらに、MACS患者では死亡率が高く、副腎摘出術による治療がこれらのリスクを減少させる可能性はあるが、エビデンスは限られている。
このレビューでは、コルチゾールの自律性の連続性と、診断のための明確なカットオフを定義することの難しさについても論じている。2016年のESE-ENSATガイドラインでは、1mg-DST後のコルチゾール値に基づく「自律的コルチゾール分泌」と「自律的コルチゾール分泌の可能性」の定義が導入された。しかし、これらのカットオフ値における併存疾患の予測精度は一般に低く、1mg-DST後のコルチゾール値が高いほど併存疾患は多いが、その関係は線形ではない。
このレビューではさらに、測定方法の精度や一貫性に懸念があるものの、現在のエビデンスがMACSと高血糖や高血圧などの症状との関連を示唆していることを強調している。脂質異常症との関連は、あまり確実ではないが、生物学的に可能性がある。レビューでは、1mg-DSTの不正確さの可能性、後ろ向き研究デザイン、副腎偶発腫のないマッチドコホートとの比較の欠如のため、これらの結果の解釈に注意を呼びかけている。
本論文は、MACSは心血管系の負のリスクプロファイルに関連し、心血管イベントおよび死亡率を増加させる可能性があると結論づけている。それにもかかわらず、エビデンスの質が低いこと、患者群が不均一であること、標準化された治療評価が欠如していることから、MACSに対する副腎摘出術の有益性は確定的に確立されておらず、より確実な前向き研究の必要性が強調されている。
dexamethasone抑制試験: e.g.
デキサメタゾン抑制試験｜慶應義塾大学病院 KOMPAS (keio.ac.jp)
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