成人潜在性結核感染のスクリーニング: Updated Evidence Report and Systematic Review for the USPSTF

Jonas, Daniel E., Sean R. Riley, Lindsey C. Lee, Cory P. Coffey, Shu-Hua Wang, Gary N. Asher, Anne M. Berry, et al. “Screening for Latent Tuberculosis Infection in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force.” JAMA 329, no. 17 (May 2, 2023): 1495. Accessed May 4, 2023. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2804320.

USPSTF Review: Screening for Latent Tuberculosis Infection in Adults

【重要性】 潜在性結核感染症（LTBI）は活動性結核疾患に進展し、罹患率と死亡率を引き起こす可能性がある。
【目的】 US Preventive Services Task Force（USPSTF）に情報を提供するため、成人におけるLTBIのスクリーニングおよび治療の有益性と有害性に関するエビデンスをレビューすること。
【データソース】 PubMed/MEDLINE、Cochrane Library、および2021年12月3日までの試験登録、参考文献、専門家、2023年1月20日までの文献調査。
【研究選択】 LTBIスクリーニング、LTBI治療、またはツベルクリン皮膚試験（TST）またはインターフェロンγ放出測定法（IGRA）の精度に関する英語による研究。公衆衛生監視や疾病管理のためのLTBIスクリーニングや治療に関する研究は除外された。
【データの抽出と統合】 抄録、全文記事、研究の質に関する二重レビュー、所見の質的統合、十分な数の類似研究がある場合に実施したメタアナリシス（Meta-Analysis）。
【主な成果および測定法】 スクリーニング検査の精度、活動性結核疾患の発症、感染、QOL、死亡率、有害性。
【結果】 合計113件の出版物が含まれた（112件の研究；N = 69 009）。スクリーニングの利益と害を直接評価した研究はなかった。
TSTの感度のプール推定値は、5mmの硬結閾値で0.80（95％CI、0.74-0.87）、10mmの閾値で0.81（95％CI、0.76-0.87）、15mmの閾値で0.60（95％CI、0.46-0.74）であった。
IGRA検査の感度のプール推定値は、0.81（95％CI、0.79-0.84）から0.90（95％CI、0.87-0.92）であった。
スクリーニング検査の特異度のプール推定値は、0.95から0.99の範囲であった。
LTBIの治療については、大規模（n = 27 830）で質の高いランダム化臨床試験により、5年後の活動性結核への進行に関する相対リスク（RR）は、プラセボと比較して24週間のイソニアジド投与で0.35（95% CI, 0.24-0.52） （治療に必要な数、112）、肝毒性が増加（RR, 4.59 [95% CI, 2.03-10.39]; 害に必要な数、279）することがわかった。
以前発表されたメタアナリシスでは、複数のレジメンがプラセボまたは無治療と比較して有効であることが報告されている。
メタアナリシスでは、リファンピンよりもイソニアジドの方が肝毒性のリスクが高いことがわかった（プールRR、4.22 [95% CI, 2.21-8.06]; n = 7339）。
【結論と関連性】 LTBIのスクリーニングの有益性と有害性を、スクリーニングを行わない場合と比較して直接評価した研究はない。TSTおよびIGRAは、中程度の感度と高い特異性を有していた。推奨されるレジメンによるLTBIの治療は、活動性結核への進行リスクを減少させた。イソニアジドは、プラセボやリファンピンよりも高い確率で肝毒性に関連していた。

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discussion要約 written with ChatGPT4.0

この研究では、成人におけるLTBI（潜在性結核感染症）のスクリーニングの利益とリスクについてのエビデンスを検討しました。表2では、各KQのエビデンスの強さを含む主要な結果の要約が提供されています。
研究で得られたエビデンスは、現在利用可能なテストは適度に感度が高く、非常に特異的であることを示唆しています。しかし、このエビデンスの一次診療の診療所や集団への適用性はやや不確かです。それでも、高リスクの集団を対象とした診療所（例：高い結核率を持つ国で一時的または恒久的に滞在した人々を対象とするクリニック）などで適用することは妥当であると考えられます。
CDC推奨の治療法とプラセボの有効性に関する最良のエビデンスは、IUAT試験（n = 27,830）から得られました。しかし、現行の感度分析で使用された治療研究は、一次診療の設定でのスクリーニングを通じてLTBIと特定された集団を対象としておらず、適用性が不確かです。
イソニアジドとプラセボの比較に関するエビデンスの適用性に関しては、試験は40年以上前（1963年、1965年、1968年、1978年、1982年）に発表され、LTBIの治療は何十年もの間標準的な治療法でした。より現代的なデータは利用できませんでした。
イソニアジドの初期研究では、肝毒性がプラセボと比較して4〜5倍高かったが、肝毒性による死亡は非常にまれでした。その後の研究では、治療期間を短くし、他の治療法を評価することで、有害事象の軽減や服薬遵守の向上を目指しました。その結果、現在のCDC推奨のLTBI治療法（リファンピシン、イソニアジド+リファペンチン、イソニアジド+リファンピン）は、イソニアジド単独よりも劣らない効果、改善された服薬遵守、および肝毒性のリスクが低いことが示されました。
総じて、この研究は、成人におけるLTBIスクリーニングの利益とリスクに関するエビデンスを検討し、現在利用可能なテストは適度な感度と高い特異性を持っていることを示しました。ただし、一次診療設定への適用性はやや不確かであるため、今後の研究でさらに検討が必要です。また、治療法の有効性についても、古いデータに依存しているため、現代の状況における治療法の効果については明確でありません。しかし、現在のCDC推奨のLTBI治療法は、従来の治療法に比べて劣らない効果、改善された服薬遵守、および肝毒性のリスクが低いことが示唆されています。

今後の研究では、現代の状況における治療法の効果や一次診療設定への適用性に焦点を当て、さらなるエビデンスの蓄積が期待されます。これにより、潜在性結核感染症のスクリーニングと治療の最適な方法を見つけることができるでしょう。