輸液制限戦略 vs 自由輸液戦略 in 敗血症性低血圧 ：どちらも優位性認めず
毎度の結論ですね NEJMに掲載されていたのは知ってたけどあまりに毎度のことなので…
敗血症に起因する低血圧の患者が，最初の 24 時間に，より少ない量の輸液とより多くの昇圧剤使用で蘇生された場合，昇圧剤よりも高い輸液量を優先して治療された患者と同程度の生存率であった．この試験結果は、New England Journal of Medicine誌に報告され、輸液量を制限すれば死亡率が低下するという当初の仮説と矛盾するものであった。
1563人の患者を含む60施設の優越性試験において、輸液制限群の782人の患者は、自由輸液群の患者よりも、中央値で2134mLの少ない輸液を受け、早期に、より多く、長い期間、昇圧剤治療が行われた。
輸液制限群では，90 日目の自宅退院までに何らかの原因で死亡した患者は 109 例（14%）であり，輸液自由群の 116 例（14.9%）と有意差はなかった．有害事象の発生率も2群間で同様であった。
either a restrictive fluid strategy (prioritizing vasopressors and lower intravenous fluid volumes) or a liberal fluid strategy (prioritizing higher volumes of intravenous fluids before vasopressor use
restrictive fluid strategy:輸液制限（早期血管内圧調整）群：昇圧剤優先
ノルエピネフリンを優先的に使用し、平均動脈圧（MAP）が65mmHgから75mmHgになるように漸増する。
事前に定義されたレスキュー基準を満たした場合、「レスキュー液」を500mlボーラスで投与することがある。
liberal fluid strategy :自由診療の輸液（輸液第一）:昇圧剤投与前輸液十分にする作戦
登録時に2リットル注入（MAP/SBPと心拍数が正常化し、1リットル注入後に患者が水分補給可能であれば臨床評価により2リットル注入を見送ることができる）。
5リットルの輸液を行うか、急性体積過剰の臨床症状が発現するまで、輸液トリガーとして500mlの輸液を行う。
5リットルの輸液後、急性体積過剰の発現、またはその他の定義済みの救助基準を満たした場合、「救助用血管内圧」を投与することができる。
The National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Clinical Trials Network. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J Med. 2023 Feb 9;388(6):499–510.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2212663?query=featured_home
背景
輸液とバソプレッサーは敗血症患者の早期蘇生によく用いられるが，その投与に優先順位をつけるための比較データは限られている．
方法
米国の60施設で実施された非盲検優越試験において、24時間、制限的輸液戦略（血管拡張剤と少ない点滴量を優先）または自由輸液戦略（血管拡張剤使用前に多量の点滴を優先）のいずれかに患者を無作為に割り付けた。無作為化は、1～3リットルの輸液による初期治療に抵抗性のある敗血症性低血圧の基準を満たした患者が、4時間以内に行われた。90 日目までに自宅退院するまでの全死因死亡率（主要転帰）は，制限的輸液戦略のほうが自由輸液戦略よりも低くなると仮定した．また，安全性についても評価した．
結果
合計1563例の患者が登録され、782例が制限的輸液群に、781例が自由輸液群に割り付けられた。24時間のプロトコル期間中に実施された蘇生療法は両群で異なっていた。制限的輸液群では自由輸液群よりも静脈内輸液が少なく（中央値の差、-2134 ml、95％信頼区間［CI］、-2318～-1949）、一方制限的輸液群では血管圧力の使用が早く、多く、長い期間にわたって行われた。90 日目までに自宅へ退院する前に何らかの原因で死亡したのは，制限的輸液群では 109 例（14.0%），自由輸液群では 116 例（14.9%）だった（推定差：- 0.9％ ポイント；95％ CI，-4.4～2.6；P＝0.61）．報告された重篤な有害事象の数は、両群で同程度であった。
結論
敗血症による低血圧の患者において、この試験で使用された制限的輸液戦略は、90日目までに自宅へ退院するまでの死亡率を自由輸液戦略よりも有意に低く（または高く）することはなかった。
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ちなみに 昇圧剤について・・・
Vasopressors in septic shock: which, when, and how much? - PMC (nih.gov)
敗血症性ショックによる低血圧の治療には，輸液による蘇生に加え，血管緊張の低下を補正し，臓器灌流圧を改善する血管圧制御が基本的な治療法である。専門家の勧告では、現在、ノルエピネフリン（NE）は敗血症性ショックにおける第一選択薬と位置づけられている。バソプレシンおよびその類縁物質は、有望な予備的データにもかかわらず、早期投与の有益性がないことを示唆する最近の強いエビデンスにより、第二選択の血管圧制御薬に過ぎない。NEの早期投与は、初期の平均動脈圧（MAP）目標をより早く達成し、体液過剰のリスクを軽減する可能性がある。血管緊張の指標である拡張期動脈圧（DAP）は、緊急にNEを必要とする患者を特定するのに役立つ。利用可能なデータでは、初期目標として65mmHgのMAPが示唆されているが、慢性高血圧の既往や中心静脈圧（CVP）の値などのいくつかの要因によって、より個別化したアプローチが必要となることが多い。難治性低血圧の場合、NEを1μg/kg/分以上まで増量することが選択肢となり得る。しかし、現在の専門家のガイドラインでは、MAPを目標値まで上昇させる目的で、NEとバソプレシンなどの他の血管内圧薬を併用するか、NE投与量を減らすことが推奨されている。
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The Surviving Sepsis Campaign: Fluid Resuscitation and Vasop... : Critical Care Medicine (lww.com)
疑問1：体液循環の理想的なエンドポイントは何か、体液循環はどのように調整すべきか？
知っていること
体液補充療法に関する最適なエンドポイントと、どのように体液補充療法を調整するかについて考察されています。体液補充療法は、多くの実験や臨床研究に基づいており、心拍出量や微小血管灌流を増加させ、組織機能の改善に関連しています。ただし、効果に関するデータは限定的であり、最適な量は個々の患者によって異なるため、個別化された治療が必要です。体液補充療法の適切な調整には、組織灌流の指標や動的指標などの様々な変数が関与し、最適な治療法を特定することが重要です。一方、過剰な体液補充療法は悪影響を与える可能性があるため、個別化された治療が望ましいとされています。最適なエンドポイントには、動的指標や組織灌流の指標が含まれ、それぞれの患者の状態に合わせて調整する必要があります。また、体液補充療法には限界があり、適切なタイミングで補充を中止することが必要です。最適な体液補充療法の調整には、患者の状態を正確に評価することが不可欠であり、個々の患者に合わせた治療が必要です
何がわかっていないのか、何がわかっていないのか、今後の研究の方向性。
敗血症における輸液蘇生に関連し、さらなる調査が必要な13の疑問点を提示。これらの疑問は、初期の体液循環の個別化、体液循環の滴定に使用する変数、体液循環のタイミング、体液循環と脱血のトリガーとなる変数、体液循環に対する複数の指標の使用による効果、体液循環の効果時間、早期のバソプレッサーの利点、初期の体液循環に最適な患者集団、体液循環の適切な量とタイミング、体液循環の効果時間について取り上げている。早期血管圧迫薬の潜在的な利点、初期輸液蘇生に最適な患者集団、輸液蘇生の適切な量とタイミング、合併症のある患者集団の蘇生戦略の違い、資源が限られた環境での輸液蘇生の最適戦略などです。この論文は、敗血症における輸液蘇生について効果的で個別化された戦略を開発するために、これらの疑問を解決するための厳密な試験が必要であることを示唆している。
質問2：敗血症の蘇生に最適な輸液とは何ですか？
知っていること
現在のSSCガイドラインは、セプシスおよび敗血症ショックの患者に対する初期補液およびその後の血管内容量補充において、クリスタロイドを優先することを推奨している。しかし、近年のランダム化比較試験では、バッファー溶液または生理食塩水のいずれかを使用することについて、生存に違いがないことが示された。しかし、敗血症患者および大量補液を受ける患者では、バッファー溶液がより効果的である可能性がある。コロイド剤は、クリスタロイドよりも効率的に血流動態目標に到達することが示されているが、コストが高く、有効性については大規模な研究が不足している。アルブミンは、セプシスおよび敗血症の患者において、クリスタロイドと併用して使用することが推奨されているが、これは主にSAFE試験およびALBIOS試験のサブグループ分析に基づくものであり、効果の大きさや安全性についての大規模な研究が必要である。
何がわかっていないのか、何がわかっていないのか、今後の研究の方向性。
要約： 1）特定の患者集団において、完全に塩化ナトリウムを避ける必要がある場合があるか？ 2）バッファー溶液には違いがあるか？乳酸リンゲル液と酢酸/グルコン酸バッファー溶液のどちらが優れているか？ 3）バランス溶液に含まれるアセタートとグルコン酸の影響は？ 4）メンテナンス液や薬剤の希釈液にも、塩化物が含まれることがあり、液体バランスに大きな影響を与える可能性があるため、塩化ナトリウムを含む溶液は最小限にするべきか？ 5）バッファー溶液に比べて利尿効果がある原因は、塩化物の低減によるものか？ 6）バッファー結晶溶液と比較して、アルブミンは優れているか？ 7）アルブミンは、低アルブミン血症の修正のために投与するべきか、それとも体液補充液として使用するべきか？ 8）アルブミンの最適濃度は何か？ 9）重症度に基づいて、どの液体を使用するかを決定する必要があるか？ 10）資源の制限によって選択される液体が異なる場合があるか？
質問3：バソプレッサー治療の選択、用量漸増、エスカレーションに対する最適なアプローチは何か？
知っていること
この文章は、薬剤が異なるシグナル伝達系を介して作用するため、血圧の制御には複数の種類の薬剤が使用されることがあることを説明しています。この文書では、感染性ショックの治療にはnorepinephrineが最初の選択肢として推奨され、vasopressinとangiotensin IIが補助的に使用されることがあること、血圧目標の設定に関して多くの研究が行われていることが述べられています。また、vasopressor薬剤の使用には高いコストがかかるため、使用の妥当性が検証されていることも指摘されています。最後に、高齢者であっても、患者ごとに治療目標を個別に設定することが必要であることが強調されています。
何がわかっていないのか、何がわかっていないのか、今後の研究の方向性。
この文章は、重症敗血症の治療において血管収縮剤の使用に焦点を当てており、次のような疑問点を探究しています。1)患者特性に基づいた血管収縮剤の選択は可能か？2)ノルエピネフリンの開始用量はどうあるべきか？3)重症敗血症において、ノルエピネフリンは必ずしも最適な第一選択薬か？4)第2選択薬としてはどの薬剤が考慮されるべきか？5)第2の血管収縮剤を追加する適切な閾値は何か？6)患者には、輸液療法、血管収縮剤、またはその両方が適切か？7)アンジオテンシンIIはいつ開始すべきか？8)フェニルエフリンの役割は何か？9)敗血症患者における理想的な平均動脈圧の目標は何か？10)慢性疾患（高血圧、CKD）や基礎疾患薬剤が、目標MAPおよび血管収縮剤反応にどのような影響を与えるか？11)異なる血管収縮剤戦略の費用対効果は何か？12)血管収縮剤療法の減量にはどのような方法が適しているか？
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