至適MID選択のためのstep-by-stpアプローチ

2023年5月27日 10:57

hardなアウトカムではない場合によく出現するというのがある面、情けないが、MCID(臨床的意味ある最小差)は呼吸器系の医師には馴染みのなる言葉

ここのMIDと同意語であろう。「最小の変化や差である最小重要差」と機械翻訳からは意義付けされた。

Wang, Yuting, Tahira Devji, Alonso Carrasco-Labra, Madeleine T King, Berend Terluin, Caroline B Terwee, Michael Walsh, Toshi A Furukawa, and Gordon H Guyatt. “A Step-by-Step Approach for Selecting an Optimal Minimal Important Difference.” BMJ 381 (2023). https://doi.org/10.1136/bmj-2022-073822 .

最適なMIDは、少なくとも、方法論的に健全であるべきであり、可能な限り、意図された適用文脈に合致するものでなければならない。したがって、このアプローチは、MIDの適用に影響を及ぼす方法論的厳密性と文脈的要因によって、関心のあるPROMのMIDのばらつきを説明し、適切な場合には、1つの最適MID（すなわち、比較的狭い範囲内で選択された推定値の中央値）を提供することを目的とするもの

MID測定の最も優れた方法はアンカー法

臨床医や研究者は、患者報告アウトカム測定法（PROMs）を用いて、症状状態、身体機能、精神的健康、社会的機能、ウェルビーイング、QOLなど、患者の経験を測定することができ、疾患の状態や経過に影響を与えるよう設計された介入策が患者の生活に及ぼす影響について理解を深めることができる。しかし、PROMの結果の解釈は困難である。研究者は、患者が（平均的に）重要だと感じる最小の変化や差である最小重要差（MID）がPROMスコアの解釈に役立つと提案している。MIDは、無作為化試験における群間差の解釈に明確な意味を持つ。したがって、結果を群間スコアの平均差として提示する場合、MIDは、平均治療効果が些細なものか、小さいが重要なものか、中程度のものか、大きなものかを判断する材料となる。また、MIDは、治験者が重要な治療効果を達成した患者の割合を推定するレスポンダー解析の閾値としても利用できる。研究者は、MIDを推定するために、アンカーベースまたは分布ベースのアプローチのいずれかを選択することができる。アンカーに基づく方法は、対象となるPROMとそれ自体が容易に解釈できるアンカーとの関係を調べる（ボックス1）。分布に基づく方法は、PROMスコアの統計的特性を用いてMIDを推定するため、患者にとってのPROMスコアの変化の重要性に明確な関係を示さない。したがってアンカーベースのMIDは、治療効果の大きさの解釈を助けるはるかに優れたアプローチとなる。

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Anchor based MID

MIDとは、情報を得た患者や情報を得た代理人が重要であると認識する、対象となるアウトカムのスコアの最小の差のことであり、これらは有益でも有害でもあり得る。アンカーベースのMIDは、対象となるPROM（患者報告アウトカム指標）の差を、それ自体が解釈可能な独立した指標（すなわち、アンカー）に関連付けるものである。研究者は、アンカーとして移行評価尺度（すなわち、変化のグローバル評価）を使用することができる。例えば、「新しい治療を開始した月から、体調は良くなったか悪くなったか、もしそうならどの程度か」は、次のような回答が可能である：「非常に良くなった」「かなり良くなった」「中程度に良くなった」「少し良くなった」「同じくらいになった」「少し悪くなった」「中程度に悪くなった」「かなり悪くなった」「非常に悪くなった」。そして、治験責任医師は、アンカー（例えば、"少し良くなった "グループ）上の小さいが重要な改善グループ（すなわち、MIDグループ）の平均変化を推定することによって、PROMのアンカーベースのMIDを確立することができ、PROMスコアの変化は、少なくとも移行評価スケールと中程度の相関（すなわち、相関係数=0.5）を持つべきである。

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アンカーベースのMIDの信頼性を評価するためのインストゥルメントを開発しました。このインストゥルメントとその最近の拡張は、アンカーベースのMIDに対する方法論的評価に対処する体系的なアプローチを提供します。私たちはまた、すべての既知のPROMから利用可能な推定値を含む生きているアンカーベースのMIDインベントリ（Patient Reported Outcome Minimal Important Difference（PROMID）Database）を開発したもの

PROMID - The Minimal Important Difference Inventory

理想的なアンカーベースの最小重要差（MID）の選択プロセスについて説明します。このプロセスは二つの段階があります。最初の段階では信頼度に基づいて最も信頼できるMIDを選択し（ステップ1から30）、次に文脈化された要因を探求します（ステップ30から開始）。 *ステップ1は、五つの核心的な信頼性基準に対して「間違いなくはい/はい/間違いなく関連がある」と評価されたMID推定値を見つけることを目指しています。基準の質問には以下のようなものが含まれます：（Q1）患者または必要な代理人が患者が報告したアウトカム測定（PROM）とアンカーに直接反応していますか；（Q2）アンカーは患者または必要な代理人にとって理解しやすく、関連性がありますか；（Q3）アンカーはPROMと良好な相関を示していますか、または（Q3.1）相関が報告されていない場合、アンカーの構成要素がPROMの構成要素とどの程度関連していますか；（Q4）MIDは精度がありますか；そして（Q5）アンカーで用いられるMID推定値を計算するための閾値または群間の差が小さくとも重要な差を反映していますか。 †ステップ4では、最も信頼性のある推定値は、五つの核心的な信頼性基準全てにおいて最高の評価を受けたMID推定値です。最も信頼性のある推定値を得るために、以下のように基準は段階的に緩和されます：最初に、五つの核心的な信頼性基準（Q1-5（相関係数が報告されていない場合はQ3.1を使用））全てに対して「間違いなくはい/はい/間違いなく関連がある」評価を受けたMID推定値を選びます；しかし、この評価を満たす推定値がない場合、最も信頼できるMIDの定義は五つの核心基準全てに対して「間違いなくはい/はい/間違いなく関連がある」または「大いに」評価を受けたMIDを含むように緩和されます；この緩和された定義を満たすMIDがない場合、信頼性ランクが低い推定値を選択するために基準はさらに緩和されます（信頼性ランクについては付録3を参照してください、ランクが高いほど信頼性が高い）。 **ステップ31または35では、文脈化された要因ごとに最も信頼性のある推定値を最低三つ選択します。 ††ステップ34または41では、バリアビリティが文脈化された要因によって説明されるかどうかをテストするために、分布を比較します。二値要因については、ウィルコクソンの順位和検定を使用し、閾値P=0.10で検定します。

専門家の経験、系統的な調査、そして具体的な改善を基に、私たちは特定のPROMからさまざまなMID推定値から最適なアンカーベースMIDを選択するための系統的なステップバイステップのアプローチを開発しました。このアプローチは、MIDインベントリのいくつかのPROMに成功裏に適用しました（付録4-5）。
この選択アプローチは、興味のあるPROMの全ての利用可能なMID推定値の変動性を説明することに基づいています。MID推定の方法論的な厳密さを優先し、信頼性評価を通じて、最も信頼性のあるMID推定値を選択します（図1（ステップ1））。最も信頼性のあるMIDが比較的狭い範囲に収まる場合、調査者は中央値を最適なMIDとして選択すべきです。しかし、最も信頼性のあるMIDが一致しているが、その中央値が全MIDの中央値と大幅に異なる場合、または最も信頼性のあるMIDが一貫していない場合、信頼性だけでは変動性を説明できず、MID推定値に影響を与える文脈化された要因が存在する可能性があります。34 そのため、私たちのアプローチは、全てのMID間の変動性を説明するための文脈化された要素をさらに探求することを要求します（図1（ステップ30））。考慮すべき潜在的な文脈化要素は、前の研究者の提案から来る可能性があり、介入（例えば、外科的v保存的治療）、患者の状態（例えば、膝v股関節炎）、基本疾患の重症度、患者の年齢、追跡期間、社会経済的地位、地理、および性別を含むことがあります。
プロセスが文脈化された要素を特定した場合、特定の文脈下で最も信頼性のあるMIDの中央値が最適なMIDを表し、それにより文脈依存的なMIDが生じます。もしプロセスがMID推定値の変動性を説明する文脈化された要素を特定できない場合でも、調査者は最も信頼性のあるMIDの中央値を最適なMIDとして選択し、全ての文脈に適用すべきです。

BMJの教育レクチャーは助かる

e.g. ) メンデル・ランダム化について：ガイド・語彙・チェックリスト

Davies, Neil M, Michael V Holmes, and George Davey Smith. “Reading Mendelian Randomisation Studies: A Guide, Glossary, and Checklist for Clinicians.” BMJ, July 12, 2018, k601. https://doi.org/10.1136/bmj.k601 .

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