ワクチン接種前提：パキロビットパックの入院イベント及び死亡率減少という事実→さて、どうする！

ワクチン接種後のパキロビットパックの入院死亡率減少というhardなアウトカムで有効性証明された。

臨床実地において、使いづらいのは、各禁忌薬剤とeGFRによる処方調整や非投与の判定

中等度の腎機能障害患者（eGFR［推算糸球体ろ過量］30mL/
min以上60mL/min未満）には、ニルマトレルビルとして1回150mg
及びリトナビルとして1回100mgを同時に1日2回、5日間経口投与す
ること。重度の腎機能障害患者（eGFR 30mL/min未満）への投与
は推奨しない。

この障壁を克服しても使用すべき？　臨床実地上悩むところだが・・・効果は確認された！　さてどうする！

Effectiveness of nirmatrelvir-ritonavir against hospital admission or death: a cohort study in a large US healthcare system
Joseph A. Lewnard, et al.

doi: https://doi.org/10.1101/2022.10.02.22280623

【背景】 米国では，ニルマトルビル-リトナビル（パクスロビット™）は，入院を含む重症化するリスクのある軽度から中等度のSARS-CoV-2感染者（12歳以上）に使用が許可されている．しかし，現在の外来での実際の処方のもとでの有効性は不明である。
【方法】 カイザー・パーマネンテ南カリフォルニアの医療システムにおいて、SARS-CoV-2感染の非入院患者を対象に、ニルマトルビル-リトナビルの投与を受けた患者と受けなかった患者の転帰を比較するマッチド観察コホート研究を実施した。症例は，検査日，年齢，性別，臨床状態（受けたケア，検査時の急性 COVID-19 症状の有無，症状発現から検査までの時間など），ワクチン接種歴，Charlson comorbidity index，前年の医療利用，BMI でマッチングされた．一次解析では、ニルマトルビル-リトナビルの陽性反応後30日以内の入院または死亡を予防する効果を評価しました。二次解析では、陽性反応後60日以内の集中治療室への入院、機械的人工呼吸、死亡に対する有効性を評価した。治療効果は（1-adjusted hazards ratio [aHR]）×100％として測定し、Cox比例ハザードモデルでaHRを推定した。
【結果】 2022年4月8日から10月7日の間に外来で実施されたSARS-CoV-2検査で陽性となったニルマトルビル-リトナビル投与者7,274人および非投与者126,152人を解析対象とした。全体では、133,426人のうち114,208人（85.6%）がCOVID-19ワクチンを≥2回、81,739人（61.3%）が≥3回接種していました。合計111,489例（133,426人の83.6%）が検査時点で症状が出ており、治療を受けている5,472人（7,274人の75.2%）と非受験者84,657人（126,152人の67.1%）が症状発現後0～5日以内に検査を行った。
発症後0～5日以内にニルマトルビル-リトナビルを投与された症例では、陽性反応後30日以内の入院または死亡を予防する効果は79.6％（95％信頼区間：33.9～93.8％）、発症後0～5日目に検査を受け検査日に治療を受けたサブグループ内では、効果は89.6％（50.2～97.8％）であった。
発症から6日以上経過した症例や急性臨床症状を呈していない症例に投与された治療コースの有効性は43.8％（-33.3％～81.7％）と減少した。また、投与期間中に投与された症例では、有効率は53.6％（6.6％～77.0％）であった。
副次評価項目である陽性反応後60日以内の集中治療室への入院、人工呼吸、死亡の予防効果は、症状発現後0～5日の投与例で89.2％（-25.0％～99.3％）、任意の時点で投与した例で84.1％（～96.9％）であり、陽性反応後に集中治療室への入院、機械呼吸、死亡の予防効果は、症状発生後5日以降の投与例で89.3％（-24.5％）。
サブグループ解析では，COVID-19ワクチンの接種回数が2回以上または3回以上の症例において，同様の有効性が推定された。
COVID-19ワクチンおよびブースターの接種率が高い環境において，症状発現後0～5日のニルマトルビル-リトナビルの投与は，外来でのSARS-CoV-2検査陽性後30日以内の入院または死亡のリスクを大幅に減少させることと関連していた．

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。
Funding US Centers for Disease Control and Prevention, US National Institutes of Health

症例におけるnirmatrelvir-ritonavirの経時的および危険因子別の投与量。症例をインデックス化し 　 上段のパネルは、陽性と判定された週を示す。 (A) 外来でポリメラーゼ連鎖反応検査により確認された新規発症のSARS-CoV-2陽性症例の総数。 (B) 外来で確認された症例のうち、SARS-CoV-2の治療を受けている症例数 ニルマトルビル-リトナビルを投与された外来患者の数。　 (C) 外来でニルマトルビル-リトナビルを経口投与された症例の割合。 中段と下段のパネルは、外来でニルマトルビル-リトナビルを経口投与された症例の割合を、(D)年齢層、(E)患者数、(F)患者数で分類したものである。 　(D) 年齢層、(E) Charlson comorbidity index値（表S2において、サンプル内の特定の基礎疾患を列挙している）に従って、ニルマトルビル-リトナビルの経口投与を受けた外来患者の割合を集計した。 　(E) Charlson comorbidity indexの値（表S2にサンプル内の特定の基礎疾患を列挙）、(F) 受けたワクチンの投与回数、(G) body mass index、(H) 外来診療の受診状況。 検査に関連した外来診療（ED、緊急医療、外来/医務室での医療従事者とのやりとりとして定義）。 外来/医務室、または遠隔医療環境での医療者とのやりとり、および（I）検査時点におけるCOVID-19の潜在的症状の存在と時期。 　検査時点の潜在的な症状の有無とタイミング。灰色の網掛け部分は、調査期間に含まれる症例の検査日を示している。パネルD-Iの線は、3週間の移動平均を示す。 　D-Iは、各調査週の前後7日間のデータを組み込んだ3週間移動平均である。 www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。