State of the Art Review；自己免疫性肝炎の診断と治療

2023年2月7日 16:08

Muratori L, Lohse AW, Lenzi M. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. BMJ. 2023 Feb 6;e070201.
Cite this as: BMJ 2023;380:e070201　

自己免疫性肝炎の細胞および分子機構。自己免疫性肝炎の発症リスクを変化させることが提案されている因子をカテゴリー別に示しています。これらの因子の多くは推測または未確認であるが（特定の症候群以外のAIRE、FAS/FASL、CTLA4、GATA2変異など）、HLA-D対立遺伝子、SH2B3変異、女性の性、年齢、妊娠、いくつかの薬剤への暴露は自己免疫性肝炎の発症に関連することが確認されている。AIRE=autoimmune regulator、CMV=cytomegalovirus、CTLA4=cytotoxic T lymphocyte antigen 4、EBV=Epstein-Barr virus、FAS/FASL=CD95 and CD95 ligand、GATA2=GATA binding factor type 2、HAV=A型肝炎ウイルス、HCV=C型肝炎ウイルス、HEV=E型肝炎ウイルス。NAFLD=非アルコール性脂肪性肝疾患、PD-1/PD-L1=プログラム死受容体リガンド1、SH2B3=Lnkとしても知られる遺伝子コード化アダプタータンパク質、Tr1=タイプ1制御性T細胞、Treg=制御性T細胞。Webb GJ, et al, Annu Rev Pathol 201882より引用しました。 www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

診断

自己免疫性肝炎（AIH）の可能性がある患者に対するアルゴリズム。 ANA=antinuclear antibodies; ELISA=enzyme linked immunosorbent assay; anti-LC1=liver cytosol antibody type 2; anti-LKM1=liver/kidney microsomal antibody type 1; pANCA=peripheral antineutrophil cytoplasmic antibodies; anti-SLA/LP=soluble liver antigen/liver-pancreas antibodies; SMA=smooth muscle antibodies　欧州肝臓学会、J Hepatol 20151より引用

自己免疫性肝炎の診断は、臨床症状や生化学的・組織学的所見のいずれもが本疾患の予兆を示すものではないため、困難な場合があります。自己免疫性肝炎は、肝酵素の上昇や原因不明の肝硬変を伴うすべての患者の鑑別診断において考慮されるべきである。肝障害の既知の原因を慎重に除外する必要があるが、自己免疫性肝炎と非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）の合併はますます増加しており、B型肝炎ウイルス感染率の高い国では自己免疫性肝炎とB型肝炎ウイルスの併存は珍しくなく、特に高齢者ではほとんどの自己免疫性肝炎患者が肝毒性を持つ何らかの薬剤を服用、または過去に服用した経験があります。肝障害の原因が併存していても、自己免疫性肝炎の診断と治療を遅らせるべきではない。

自己抗体

自己抗体は、自己免疫性肝炎の特徴であり、そのほとんどが疾患特異的ではないにもかかわらず、すべてのバージョンの診断スコアリングシステムの主要な構成要素となっている。肝臓、腎臓、胃の非固定凍結切片を用いた間接免疫蛍光法は、これらの抗体を検出するのに適した検査法として提案されている。
最近では、HEp-2細胞を用いた抗核抗体の間接免疫蛍光法や、酵素免疫吸着法（ELISA）を用いた抗核抗体や平滑筋抗体の評価も、代替検査として提案されている。
表1は、自己免疫性肝炎の簡易診断基準において、これらの検査法の実施を提案しているものである。
自己免疫性肝炎の歴史的な血清学的亜分類は、自己抗体プロファイルに依存していた。1型自己免疫性肝炎のマーカーとして抗核抗体とSMA、2型自己免疫性肝炎のマーカーとして抗肝・腎ミクロソーム抗体1型（抗LKM1）および抗肝-サイトゾル1型（抗LC1）、ほとんど子供にしか診断されないが、これらの抗体プロファイルは、自己抗体プロファイルに依存したものである。
自己免疫性肝炎患者の約15〜20％は、抗可溶性肝抗原／肝膵（SLA／LP）抗体が陽性で、自己免疫性肝炎に対する特異度は高い（0.99）が感度は低い（0.19）ことが特徴である。
抗 SLA/LP 抗体は、ELISA または免疫化学的アッセイで検出されるが、間接免疫蛍光法では検出されず、抗核抗体、SMA、抗 LKM1、抗 LC1 など、他の自己抗体と関連していることが多くみとめられる。散発的な患者にのみ、自己免疫性肝炎のユニークな血清学的マーカーとして抗SLA/LPが認められます。抗SLA/LPはもともと本疾患の重篤な表現型と関連していたが、その予後不良の意義は一義的に認められていない。特に、抗 SLA/LP 抗体陽性患者は、再発のリスクが高いため、永久的な免疫抑制を必要とすることが多いようです。
PBCの血清学的マーカーである抗ミトコンドリア抗体は、胆汁うっ滞を伴わない典型的な自己免疫性肝炎患者の一部で検出されることがある。
抗ミトコンドリア抗体陽性患者と抗ミトコンドリア抗体陰性患者の自己免疫性肝炎の比較では、臨床的、生化学的、組織学的な差異は認められませんでした。抗ミトコンドリア抗体陽性の患者は，追跡調査中にPBCの臨床的，生化学的特徴を発現したものはなく，散発的な患者では抗ミトコンドリア抗体が唯一の検出可能な血清学的マーカーであった．
自己免疫性肝炎の自己抗体プロファイルによる亜分類は、たとえ疫学的、遺伝学的な違いと関連するとしても、大きな臨床的価値を欠くものである。
その理由は，本疾患の臨床的表現と治療スケジュール，反応，転帰が，成人でも小児でも実質的に同じであるからである．

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

抗LKM抗体　https://data.medience.co.jp/guide/guide-06050049
ウイルス肝炎、アルコール性肝障害および薬剤性肝障害が否定され、かつ抗核抗体陰性の自己免疫性肝炎が強く疑われる患者を対象として測定した場合のみ算定

抗SLA / LP抗体はAIHでは単独で検出されることも、他の自己抗体と一緒に検出されることもあります。 AIHに占める陽性率はわずか10〜30％ですが、この抗体が検出された場合にはほぼ100％がAIHであると考えられます（対応する臨床症状が認められる場合）https://www.euroimmun.co.jp/製品/自己免疫疾患/id/肝疾患/自己免疫性肝炎/

ANA=antinuclear antibodies; F-actin=filamentous actin; IFT=indirect immunofluorescence; SMA=smooth muscle antibodies. Adapted from Galaski J, et al, J Hepatol 2021.116 * Addition of points achieved (maximum 2 points for autoantibodies). ≥6 points=probable AIH; ≥7 points=definite AIH. † IFT ≥1:40 when assessed on tissue sections; ≥1:80 or 1:160 for ANA when assessed on HEp-2 cells, depending on local standards; enzyme linked immunosorbent assay with locally established cut-offs. ‡ IFT ≥1:80.

治療開始

導入治療
完全な生化学的反応は、組織学的寛解の代替指標に過ぎませんが、その予測力は非常に高く、ほとんどの場合、トランスアミナーゼとIgGの濃度は完全に信頼できる疾患マーカーとなります。寛解に必要な期間は様々で、6ヶ月程度かかることも少なくありません。また、生化学的な完全寛解を達成できるのは、本当に3分の2程度の患者さんだけです。トランスアミナーゼ濃度が正常上限の2倍以内（つまり、80U/L程度まで）の軽度の疾患は許容範囲と考えられてきましたが、観察研究では、そのような患者さんでは線維化が進行する可能性があることが示されています。29148 一方、生化学的完全寛解を達成すれば、線維化の進行を止めるだけでなく後退も可能になり、優れた長期予後へとつながります。

寛解を誘導するために、ステロイドは依然として選択薬であり、非常に高い効果を示している。自己免疫性肝炎では、ステロイドに対する反応は普遍的なものであり、ステロイドに反応しない場合は、診断や処方された治療の遵守に重大な疑問を呈します。ステロイドの選択と開始用量については、さまざまな勧告があり、証拠に基づく勧告のためのデータは限られている。ヨーロッパの9つの施設で治療を受けた451人の患者を対象とした最近の大規模なレトロスペクティブ分析では、プレドニゾロンの開始用量0.5mg/kg体重は、広く使用・推奨されている最初の開始用量1mg/kgと同様の効果があり、反応率はやや遅いが副作用は少なかった。166 したがって、0.5mg/kg体重より多い用量は非常に重度の急性疾患においてのみ投与する必要がある。急性肝不全を伴う劇症肝炎を示す少数の症例では、より速い反応を得るためだけでなく、反応を迅速に評価できるように、1日100mgのプレドニゾロンなどの高用量を静脈内投与することが行われる。肝不全を伴う急性の重症自己免疫性肝炎では、治療開始後7〜14日以内に肝機能の改善が見られない場合、予後不良となることが示されている。3536 したがって、急性重症自己免疫性肝炎の患者は、移植センターに速やかに搬送し、そこで病気の重症度と治療に対する反応を毎日評価し、管理に関してバランスのとれた決定を行う必要がある。

Translated with DeepL

専門外だけど、いやな専門家に紹介しなきゃならない環境なので最低限の勉強しとかなきゃ

この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？