体軸性脊椎関節炎の診断の不安定性

ガイドライン
e.g.
https://ard.bmj.com/content/82/1/19.long

早期段階での診断・治療は重要か？
体軸性脊椎関節炎（強直性脊椎炎/X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎）の診断・治療――自分に合った治療を受けるためには？ | メディカルノート (medicalnote.jp)
病状が進行し、重症末期の“bamboo spine*”に至るケースは、日本のAS患者さんを対象としたアンケート調査によれば、全体の3分の1ほどです*¹。つまり、ASだからといって全ての患者さんに脊椎強直が生じる、すなわち背骨が完全に固まって動かなくなるわけではありません。

さらに、ASの40％程度には股関節（こかんせつ）に関節裂隙減少（かんせつれつげきげんしょう）や骨棘形成（こつきょくけいせい）、疼痛（とうつう）、可動域制限などの症状が現れると言われますが*²、完全に股関節が固まってしまう(強直)ことはごくまれです

Marques, Mary Lucy, Sofia Ramiro, Miranda van Lunteren, Rosalinde Anne Stal, Robert Bm Landewé, Marleen van de Sande, Karen Minde Fagerli, ほか. 「Can rheumatologists unequivocally diagnose axial spondyloarthritis in patients with chronic back pain of less than 2 years duration? Primary outcome of the 2-year SPondyloArthritis Caught Early (SPACE) cohort」. Annals of the rheumatic diseases, 2024年1月17日, ard-2023-224959. https://doi.org/10.1136/ard-2023-224959 .

目的：リウマチ専門医に紹介された2年未満の慢性背中の痛み（CBP）を持つ患者における軸性脊椎関節炎（axSpA）の有病率、時間の経過とともに診断がどのように進展するか、および2年間で確定的な（d-）axSpAを発症する患者の特徴を調査する。

方法：未知の原因でCBP（3ヶ月以上、2年以下）を持つ45歳未満の患者のヨーロッパコホートであるSPondyloArthritis Caught Earlyからの2年間のデータを分析しました。診断ワークアップには、臨床的なSpA特徴、急性期反応物質、HLA-B27、レントゲンおよびMRI（仙腸関節および脊椎）の評価、繰り返しの評価が含まれていました。各訪問（基準時、3ヶ月、1年、2年）で、リウマチ専門医はaxSpAまたは非axSpAの診断を信頼度（LoC; 0-全く自信がないから10-非常に自信がある）とともに報告しました。主な結果：2年時のLoC≥7のaxSpA診断（d-axSpA）。

結果：CBPを持つ552人の患者のうち、175人（32％）が基準時にd-axSpAと診断され、165人（30％）が2年時に診断されました。基準時の診断は比較的安定していました：2年時には、基準時のd-axSpAは5％の患者で見直され、8％がd-axSpAを「獲得」しました。診断の不確実性は30％で持続しました。HLA-B27陽性および基準時の仙腸関節画像は、2年時のd-axSpA患者とd-非axSpA患者を最もよく区別しました。非ステロイド性抗炎症薬への良好な反応とMRI-仙腸関節炎は、新たにd-axSpA診断を受けた患者の中でフォローアップ中に最も頻繁に発達しました。MRI-仙腸関節炎を発症した患者のうち、7/8がHLA-B27陽性で、5/8が男性でした。

結論：リウマチ専門医に紹介されたCBP患者の約3分の1において、d-axSpAの診断は信頼性を持って行うことができますが、2年後に5％〜30％で診断の不確実性が持続する可能性があります。繰り返しの評価は控えめですが、HLA-B27陽性の男性患者ではMRIを繰り返すことが価値があるかもしれません。

SpA Diagnoses Remain Uncertain, Even After Years of Symptoms | MedPage Today

記事要約

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軸性脊椎関節炎（axSpA）が疑われる患者を対象にした研究で、研究者たちは、初期分類から2年後も、患者の約3分の1に診断の不確実性が残っていることを発見しました。SPACEコホートのデータを基にしたこの研究では、552人の患者を2年間追跡しました。この期間の終わりに、30%がまだ「疑わしい」axSpAのカテゴリーに分類されていましたが、別の30%は「確定」と診断がアップグレードされました。残りの40%は、この障害がないと判断されました。

レイデン大学のメアリー・ルーシー・マルケス博士、MScと同僚によって報告されたこの研究は、関節リウマチ疾患の年報に掲載されました。また、繰り返しの検査は診断の明確化においてわずかな助けしか提供しなかったが、時間をかけて新しいMRIスキャンを取得することで、特にHLA-B27陽性の男性において診断の確実性が増したことが示されました。

axSpAの診断の難しさは、慢性背中の痛みというより広範な問題の一部です。慢性背中の痛みは一般的な医療の苦情であり、患者が救済を求めて長期にわたって医師を訪ねることが一般的です。一方で、axSpAは認識された独立した実体でありますが、その臨床症状は特定されていない背中の痛みとほとんど変わりません。放射線学は役立ちますが、非放射線学的axSpAも認識されています。

SPACEコホート研究は、2008年から2016年にかけて、2年未満の慢性背中の痛みを持つ患者を登録しました。その後、最大2年間追跡されました。診断はオランダの3つのクリニックとノルウェーの1つで行われました。

現在の分析では、axSpAが潜在的な原因と考えられる552人の患者が含まれていました。このうち、317人が2年間完全に追跡されました。結果は国家登録データではなく直接決定されたため、フォローアップの損失は避けられませんでした。

最初の診察で少なくとも暫定的な診断が行われた際、32%が確定的なaxSpAと判断されました。40%では障害が完全に除外され、残りは不確実なaxSpAと不確実な他のものとほぼ均等に分かれました。

初期に確定的なaxSpAと診断された人々のほとんどがフォローアップを通じてそれを維持しているように見えるかもしれませんが、約3分の1はそうではありませんでした。最初に確定と考えられた175人のうち、133人が2年後もそうでした。一方、不確実なaxSpAとされた人々の約4分の1、16人が確定にアップグレードされました。axSpAが考えられないか不可能とされた人々の中で、最終的により可能性のあるaxSpAにアップグレードされた人はほとんどいませんでした。

しかし、確定的にaxSpAではないという初期診断も完全には信頼できませんでした。基準時にそのように分類された220人のうち、65人が2年後にはより不確実な診断を受けました。

マルケスと同僚は、確定的なaxSpAを特によく指摘する特定の診断特徴を探しましたが、見つかりませんでした。検討された12の特徴のそれぞれについて、それを持っているにもかかわらず確実に診断できない患者が多数いました。もちろん、仙腸関節炎などの多くの特徴的な特徴を持つ患者は、わずかな特徴しか持たない人々よりも確定診断を受ける可能性が高いことは事実です。

研究の限界には、主に白人ヨーロッパのサンプルと学術医療センターでの実施、および2年を超えるフォローアップの欠如が含まれていました。この記事の著者はジョン・ゲバーで、2014年から2021年までマネージングエディターを務め、現在は定期的な寄稿者です。