家庭医療のコア #15倫理的困難事例

※本記事は2021年5月25日に配信されたメルマガの転記となります。

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今日のテーマは「倫理的困難事例への対応」です。
私の研修している岡山県では第4波でのCOVID-19流行拡大が著しく、入院病床、特に重 症患者用病床の不足が5月以降深刻化しています。入院適応の症例が全例入院できては いない状況であり、自宅で急変して亡くなられたり、ギリギリで搬送されて人工呼吸管理が 開始される...というのを目にしています。また無事に入院できたとしても、適切なタイミング で希望通りに挿管できないかもしれないという状況です。先日中等症の高齢患者さんを担 当した時に抱いたのが「医療資源が限られている場合に誰を優先的に呼吸器管理とする か?、呼吸器が不足していたらこの患者さんを挿管するか?」という疑問でした。

医療倫理を考えていく上で重要なキーワードの1つに「生命倫理4原則」があります。これは 1970年代に米国で提案されたもので、「無危害」「善行」「自律・自己決定」「配分的正義」か ら成ります。患者の状態の現状維持に加えて何らかの改善をするというのが最初の2つ で、本当に何が患者にとって良いのかというのが3つ目の視点です。そして4つ目が、限りあ る医療資源を適切に利用していくという視点で、医師はこれら4つを常に考えていく必要が あると言われています。

倫理的問題を孕んだ課題に直面したときは事例検討のカンファレンスが有意義になるので すが、その際に有効な枠組みの1つが「臨床倫理の4分割表」です。これはJonsenらが 1992年に示した考え方で、「医学的適応」「患者の意向」「QOL」「周囲の状況」という4つの 項目に分けて事例を検討します。すなわち本例で何に該当するか簡単にいうと「医学的適 応」というのがCOVID-19の病勢・病状がどうか、呼吸器を装着した場合の救命率がどのく らいかというところ、「患者の意向」というのが本人が挿管を希望しているかというところ、「 QOL」が挿管して抜管後にどのくらいの生活レベルに復帰できるかというようなところ、そし て「周囲の状況」というのが家族や医療者がどう考えているかというようなところや医療資 源の充足状況になってくるかと思います。

こうして状況を整理することで漠然としたモヤモヤを明瞭にすることが出来ます(そうはいっ てもそれでもなお、悩ましい疑問ばかりなのですが...)。臨床上の疑問への絶対的な正解はないと思います。けれど、上述の様な枠組みを使って多職種で多様な視点で繰り返し議 論を行って意思決定をしていく、そのプロセスこそが大切であり、その課程を文章にまとめ れば素晴らしいポートフォリオになるのではないかと思います。ルーブリックでも「何らかの 枠組みを用いて網羅的な情報収集を行い、葛藤する問題点を明確にした上で、妥当な意 思決定につなげている」ことを求められています。日々葛藤は絶えませんが、この文章が専 攻医同志の先生方の診療やポートフォリオ作成に少しでも役立てば幸いです。

<参考図書>
総合診療専門研修公式テキストブック(日経BP)
新・総合診療医学 診療所 総合診療医学編 第3版(カイ書林) //////////////////////////////////////////////////////////////////////////

文責：岡本雄太郎（専攻医部会 総務部門）
2022/05/11転記