訪問看護ステーションHullの重要事項説明書

 
 
 
 
 
 
訪問看護重要事項説明書
（精神科医療保険）
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
訪問看護ステーション　Hull
事業所番号：3062190115
 
 
 
 
 
 
訪問看護サービス重要事項説明書
利用者　　　　　　　　　　様（以下「甲」という）に対する訪問看護提供にあたり、厚生省令第37号第8条に基づき、当事業者（以下「乙」という）が甲に説明すべき重要事項は次のとおりです。
 
１． 訪問事業者概要
名称・法人の種別
：
一般社団法人Gifted Creative
代表者名：峯上　良平
所在地・連絡先：
和歌山県田辺市上芳養２５３３番地
電　　話：０７０－１２１１－１２７７
 
２．ご利用事業所
ご利用事業所の名称
訪問看護ステーション　Hull
所在地
和歌山県日高郡印南町島田１６７６
電話　０７０－１２１１－１２７７
ＦＡＸ　０７３８－２０－１３７６
事業所番号　３０６２１９０１１５
 
管理者氏名
峯上　晴菜
事業の実施地域
紀中、紀南地域
営業日
月曜日～木曜日　　　８：３０　～　１７：３０
営業しない日
金・土・日　　年末年始（1２／２９～１／３）
ただし利用者の必要に応じ当番にて対応する
 
３．事業の目的と提供方法及び内容
　　事業の目的：在宅療養を希望する方の訪問看護
　　提供方法：主治医の指示書に基づき、利用者の自宅で看護師等が具体的な看護、健康相談、指導を行う。
サービスの内容：健康状態の観察、健康相談、バイタル測定、病状観察と相談等
 
４．事業所の職員体制
　　事業所の従業者数、勤務体制及び業者の職種
従業者の職種
人数（人）
区分（人）
常勤換算後の人数
職務内容
管理者
１
常勤管理者兼務１
０．１
訪問看護
管理者兼務
１
常勤看護師兼務１
０．８
看護師
２
常勤１非常勤１
１．８
訪問看護
 
５．利用料（医療保険）
　【負担の金額は、下記表の金額へ、保険証記載の負担割合を掛けた金額となります】
　　訪問看護管理療養費　
初　　日
７,４４０円
２日目以降
３，０００円
精神科訪問看護基本療養費
 
週3日目まで
30分以上
週3日目まで
30分未満
週4日目以降
30分以上
週4日目以降
30分未満
基本療養費（Ⅰ）
看護師・作業療法士
５,５５０円
４,２５０円
６,５５０円
５,１００円
准看護師
５,０５０円
３,８７０円
６,０５０円
４,７２０円
基本療養費（Ⅲ）
看護師・作業療法士
同一日に２人
５,５００円
４,２５０円
６,５５０円
５,１００円
看護師・作業療法士
同一日に３人以上
２,７８０円
２,１３０円
３,２８０円
２,５５０円
准看護師
同一日に２人
５,０５０円
３,８７０円
６,０５０円
４,７２０円
准看護師
同一日に３人以上
２,５３０円
１,９４０円
３,０３０円
２,３６０円
基本療養費（Ⅳ）
外泊時
８,５００円
　　その他加算　
特別地域訪問看護加算※１
所定の50/100 を加算
長時間精神科訪問看護加算※２
５,２００円
複数名精神科訪問看護加算
 
看護師・作業療法士
同一建物内1人又は2人
１日１回　　　　４,５００円
１日2回　　　　９,０００円
１日3回以上　１４,５００円
看護師・作業療法士
同一建物内3人以上
１日１回　　　　４,０００円
１日2回　　　　８，１００円
１日3回以上　１３，０００円
准看護師
同一建物内1人又は2人
１日１回　　　　３,８００円
１日2回　　　　７,６００円
１日3回以上　１２,４００円
准看護師
同一建物内3人以上
１日１回　　　　３,４００円
１日2回　　　　６,８００円
１日3回以上　１１,２００円
看護補助者
（週に１回）
同一建物内1人、2人
３,０００円
同一建物内3人以上
２,７００円
情報提供加算
１,５００円
　※１　特別地域訪問看護加算として、厚生労働大臣が定める地域に所在する訪問看護ステーションが片道１時間以上要する利用者に対して、訪問看護を行う場合、又は厚生労働大臣が定める地域外に所在する訪問看護ステーションが訪問看護を行う場合に訪問看護基本療養費の所定額の５０％を加算します。
　※２　イ15歳未満の超重症児または準超重症児の場合：週3回
　　　　ロ15歳未満の小児であって、特掲診療料の施設基準特別表第八に揚げる者　
　　　　
その他費用
・キャンセル料：　３,０００円
・保険適用外のサービスを提供した場合の利用料の額は、1時間8500円とする。
別途、交通費(サービス開始時点、終了地点が遠距離の場合、および移動にタクシー、バス等の公共機関など)が必要な場合とする。
 
６．苦情申立窓口
訪問看護ステーション　Hull　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　：　０７０－１２１１－１２７７
担当者：　峯上　晴菜
 
和歌山県国民健康保険団体連合会　苦情（相談）窓口
住所　：　和歌山県和歌山市吹上２丁目１－２２　　　　　　　　　　　　　
電話　：　０７３－４２７－４６６２


７．緊急時・事故発生時の対応方法
　（１）乙が甲に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、市町、甲の家族、甲にかかわる居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、速やかに必要な処置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
　（２）事故の状況および事故に際してとった処置について記録し、その記録は5年間適切に保存します。また、事故の原因を解明し、再発防止のための対策を速やかに講じます。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
（乙）当事業者は、甲１に対する居宅介護サービスの提供開始に当たり、甲１又は甲２に対して
サービス内容の説明書及び重要事項説明書に基づいてサービス内容及び重要事項を説明しました。
 
令和　　　　年　　　月　　　日
 
（乙）
所在地
：
和歌山県日高郡印南町島田１６７６
 
名称
：
一般社団法人Gifted　Creative　
代表理事　峯上　良平
 
 
 
訪問看護ステーション　Hull
 
説明者
：
峯上　晴菜
印
 
 
 
令和　　　　年　　　月　　　日
 
（甲）私は、サービス内容説明書及び重要事項説明書に基づいて、乙からサービス内容及び重要事項
の説明を受けました。
 
（甲1）
利用者
 
住所
：
 
 
氏名
：
 
 
（甲2）
利用者の後見人又は家族
 
住所
：
 
 
氏名
：