診察のその前に, 医師は

ある日, 夜間の救急外来で児を一人診察することになった.

診察室に着くと, 看護師さんがすでに取ってくれていた問診票を渡してくれた.

「(どれどれ. 2歳で11kgか. まあ体重としては明らかな問題ない可能性が高そうかな. それで主訴は「咳が続いていて, 夜になって変な咳になった」か.)」
「(変な咳というのはどんな感じの咳なのか, 保護者の方に聞いたりするのは必要かな？ あとは動画とか撮影してくれていればそれを確認するのもよさそうだなぁ.) 」
「(そういえば診察室の外で咳をしている子がいるな. 咳は聞こえる限りはたぶん犬吠様咳嗽っぽいな. ということはやっぱりクループの可能性が一番高いかな. あとは犬吠様咳嗽といえば気管軟化症や心因性咳嗽は一応考えられるけど, この時点では可能性はかなり低いかな. もし非典型的なエピソードが聞かれたら話は別だけど.)」

「(他の症状は『鼻水が少しと微熱』と書いてあるな. とりあえず急性喉頭蓋炎はいやだけど, それを強く疑わせるような症状(✳︎注1)は書いてはいなさそうだ. それに問診票をもらった時とかその前にそういった重症そうな様子があった, っていうことも聞いてないから, やっぱり急性喉頭蓋炎の可能性は相当低そうな気はする. あとは実際に診察時に診るのと予防接種歴は聞いておいたほうがよさそうだな(✳︎注2) 」

(✳︎注1 喉頭蓋炎を疑わせる所見としては流涎(よだれを流すこと)が特に重要な所見である. その他, 座りたがる, 飲み込むのを嫌がる(嚥下障害)といった症状も疑わせる重要な所見である(*1))
(✳︎注2: 急性喉頭蓋炎は主にHibによって引き起こされる重症疾患であるが, Hibワクチンによって近年は激減している)

「(あとは誤嚥を疑わせるようなエピソードはないかはこちらから一応確認しておいた方がいいかな？ あとはクループの他の3徴であるぜーぜーと嗄声(声が枯れること)も確認したほうがよさそうかな？)」

「(さて, じゃあクループの可能性が高いから, クループだったとしてその場合には重症度も把握しなくちゃいけないな. クループの重症度といえばWestley scoreだけど, まだこれは診ないとなんとも言えないなぁ. ただ問診票やその他の状況を考えれば重症である可能性はそれほど高くないだろうとは思うけど.)」
「(Westley scoreを確認する上でも, 特に陥没呼吸とair entry(空気の入り)がその後の経過を予測する因子として重症という話もあるから(*2), そこは特に注意して診ることにしよう.)」
(*2 Yang W, et al. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2017; 52(10): 1329-1234.)

(じゃあクループだったとしたら, 治療はまずはデキサメタゾンだけど, シロップでいけるかなぁ… とりあえず過去のカルテを診る限りでは最近の処方はシロップメインっぽいからシロップの薬は飲めそうなのかな？ ただ実は飲めてませんでしたってこともあるから, 最近の薬の服用状況はさらっと確認しておこう.)」
「まぁ重症度次第だけど, 最近の報告にもあったけど軽症なら0.15mg/kgでいいかな？(*3)」

「(あとはアドレナリン吸入だけど, 過去のカルテを見る限りでは吸入治療はしたことなさそうだなぁ. 機嫌とか重症度にもよるけど軽症なら実施しなくてもよさそうかな. 重症度によってはアドレナリン吸入も併用したほうがよさそうだけど, 効果はすぐに出て結構早めに切れるから, 吸入したあとに多少病院内で経過をみる必要はあるから, もし実施することになったらどの程度なら病院に滞在できるかも確認しよう.)」

「(まあとにかく診ないとなんとも言えないところも多そうだから, あとは診ながら考えることにしよう.)」

「お待たせしました, 診察室にお入りください」

<参考文献>
*1 Tibballs J, Watson T. Symptoms and signs differentiating croup and epiglottitis. J Paediatr Child Health. 2011; 47(3): 77-82.
*2 Yang W, et al. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2017; 52(10): 1329-1234.
*3 Parker CM, et al.Prednisolone Versus Dexamethasone for Croup: a Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2019; 144(3): e20183772.