クラップスルーの準備はできていますか？糞便移植は未来の医療に大きな役割を果たすかもしれない。

クラップスルーの準備はできていますか？糞便移植は未来の医療に大きな役割を果たすかもしれない。

https://www.theguardian.com/society/2023/jun/11/ready-for-your-crapsule-faecal-transplants-could-play-a-huge-role-in-future-medicine

過敏性腸症候群から関節炎、さらにはアルツハイマー病まで、さまざまな病気に対する効果的な治療法が、人間のうんちという最もありそうもないものから生まれています。ジェームズ・キンロスは、腸内環境が私たちの健康に果たす役割について説明します。
ジェームズ・キンロス
2023年6月11日（日）14:00 BST
私たちイギリス人は、国民として腸の働きにこだわっていますが、その大きな理由は、かつてないほど腸が不健康だったからです。私は一日の大半を費やして患者さんと腸の習慣について話していますが、患者さんの多くは他のことはあまり話したがらないのです。大腸は、有史以来、あらゆる危機を乗り越えてきた国民的な笑いの源なのです。
"Shit "は、名詞、動詞、形容詞の役割を果たし、英語全体を支える重要で偏在的な言葉です。この不思議な言葉は、冒涜的な言葉であると同時に、高品質なものを示す言葉でもあり、私たちの日常生活のおしゃべりの中に惜しげもなく散りばめられているのです。
私たちが排泄物を目の前にしたとき（あるいはそれを想像したとき）感じる嫌悪感は、その見た目やにおいに対する反応であることもあります。しかし、この嫌悪感は、トイレトレーニングや社会的スティグマによって植え付けられた心理的反射でもあるのです。この嫌悪感は、重要な安全メカニズムです。手洗いや下水道は、何百万人もの死者を出した病気の蔓延を防いでいます。
しかし、もし私が、糞便は有毒な廃棄物ではなく、人間の健康の秘密が隠されていると言ったらどうだろう。自分の命がかかっているとしたら、それを食べることができるだろうか？糞便微生物叢移植（FMT）、より正確には、鼻から胃に通すチューブで飲む糞便ミルクセーキとして生まれ変わらせたらどうだろう。希望すれば、カプセルの形で摂取することも可能です（「クラプスル」）。
このアイデアはそれほどひどいものではないかもしれない、と納得してもらうために、ある患者の話をしよう。レイモンドは、20歳の頃からオックスフォード・サーカスとイースト・アクトンを結ぶ7番バスの運転手をしていたが、40代半ばで遺伝的な心臓病があることを知り、早期退職をした。彼は医師の指示で仕事を辞めたのです。あなたや私、そして地球上のすべての人と同じように、レイは数兆個の微生物を宿主として、体の中や上に住んでいたのです。私たちが初めて呼吸をした時から、最後の時まで、そしてそれ以降も、微生物は私たちの永遠の伴侶です。私たちの体内にはさまざまな場所に生息していますが、特に腸内のさまざまな空洞やニッチを好み、多く生息しています。
腸内細菌叢」とは、腸内に生息する多種多様な微生物の集合体であるだけでなく、それらの微生物が互いに作用し合い、私たちの身体と相互作用することによって起こる現象を表すために、私たちが用いている呼称である。つまり、何兆もの微生物の生命体が、私たちの体内で、私たちが私たちの体内で活動するのと同じように、生態系を構成しているということなのです。
この20年間で、科学者たちはマイクロバイオームという新しい科学を活用し、人間の健康に対する考え方を変え始めています。レイの腸内細菌叢は、生涯を通じて彼とともに変化してきました。しかし、時が経つにつれ、彼の遺伝子と腸内細菌叢は戦い始め、複数の慢性疾患を引き起こすようになりました。やがて、レイは白血病を発症し、深い虚弱体質になってしまった。
課題の規模は非常に大きいです。私たちの腸内には1.5kgの細菌が存在します」。イラストはこちら リサ・シーハン／ザ・オブザーバー
レイと妻のヘザーは、肺炎に襲われる日まで、彼のさまざまな健康問題を一緒に乗り越えてきた。彼はロンドンのパディントンにあるセント・メアリーズ病院に入院し、抗生物質の点滴で治療を受けた。薬がなければ死んでいたかもしれない。彼は1週間以内に退院した。しかし、このとき、彼の腸の中でひどい抗生物質の嵐が始まった。最悪の下痢、吐き気、腹部の激しいけいれん性疼痛、睡眠不足を想像してください。そして、あなたが虚弱体質であることを想像してみてください。心臓の働きは通常の40％で、肺には水分がたまっている。あなたは呼吸ができません。関節炎でトイレに行くのもままならない。あなたは寒く、しめつけられ、深い脱水状態にあるが、喉の渇きを満たすために十分な量の水を飲むことができない。汚れているのに、死期が近すぎて気にも留めない。
レイは重篤な状態でセント・メリーズに再入院し、すぐにクロストリジウム・ディフィシル（C diff）感染症と診断された（正式には、この細菌は現在、クロストリジウム・ディフィシルと改名されている）。この病気は「院内感染」と呼ばれ、1928年にアレキサンダー・フレミングがペニシリンを発見し、初めて有効な抗生物質を大量生産したことから、20世紀の医療がもたらした意図せざる結果である。米国では毎年50万人が感染し、そのうち2万9千人が死亡するという世界的な問題になっています。
C diffは、腸の内壁を破壊する毒素を生成することによって、宿主である人間を衰弱させる。レイモンドの腸内にいる特定のC diffの株は、分子戦争に積極的に取り組んでいた。彼の個人的な腸内細菌のコレクションはなくなっていた。腸は機能しなくなり、彼は死にそうだった。彼は、さらに抗生物質で治療された。これは直感に反するように思えるが、ベストプラクティスに従ったものである。しかし、C diffには、抗生物質耐性の芽胞を作り、発芽を待って時を待つというトリックがある。レイモンドにはバンコマイシンと呼ばれる抗生物質が投与されました。多くの患者はバンコマイシンに反応するが、4分の1程度は再発する。そして、再発した患者のうち、45％は2度目の再発をする。このような患者さんこそ、FMTの恩恵を受ける典型的な患者さんであり、「いいとこ取り」なのです。
インペリアル・カレッジ・ロンドンの臨床科学者であるベン・マリシュ博士は、C diff感染症患者を対象としたFMTの試験を行っていました。レイの体調があまりに悪かったので、マリシュ医師は彼に治療を提案した。ヘザーは、虫にも善し悪しがあることを理解し、夫に進言したが、レイはそれを受け入れなかった。他人の糞便を摂取するという発想が、どうしても納得がいかず、断ったのだ。しかし、3日後、彼の容態は悪化しており、他に選択肢はなかった。レイは試験に同意した。
FMTを準備するためのロジスティクスを過小評価してはいけない。糞便ドナーを探すのは想像以上に大変なことです。私たちの多くは、ポットでうんちをすることに抵抗があり、要求に応じてうんちをすることに苦労しています。友人や家族を利用する研究もあれば、スタッフやボランティアを利用したり、多くのドナーから採取したサンプルを混ぜて「プール」する研究もあります。
糞便移植の複雑さと需要は、業界全体を生み出し、FMTはバイオバンクから冷凍で購入できるようになった。臓器提供の場合と同様、ドナーは感染症や寄生虫を保有していないことを確認するために慎重に審査される必要がある。便の提供希望者は、問診、問診、検査、血液検査、便検査などの厳しいスクリーニングを受けます。
まるでコンピュータの電源を入れ直すように、腸の免疫ソフトを完全にリセットするのだ。
そして、現実的な問題があります。新鮮なサンプルを納品から短時間で入手し、滅菌生理食塩水で希釈して撹拌、濾過し、滅菌ボトルに流し込むのが理想です。マリシュ博士の仕事は、時に華やかさを欠くこともある。糞便カクテルを混ぜた後（かき混ぜるのではなく、振る）、大腸内視鏡検査でレイに移植を行いました。この検査は、柔軟な望遠鏡を底から大腸に通し、注射器で腸を微生物の鎮静剤でやさしくコーティングするものだ。
FMTは現代の多くの人にとって新しいアイデアかもしれませんが、糞便移植の医療行為は古く、紀元4世紀から感染性下痢症の治療のために「黄色いスープ」として飲まれてきました。1958年、コロラド州デンバーで、革新的な外科医ベン・アイズマン博士が、重症でC diff感染を繰り返す患者さんに糞便浣腸を実施しました。しかし、他の重要な医学的発見と同様、この治療法も最初の報告時にはほとんど無視されました。
それから半世紀以上が経過し、オランダの消化器内科医Josbert Kellerとアムステルダム医療センターの彼のチームは、再発性C diff患者を3群に無作為に分類した。最初のグループは、バンコマイシン、強力な下剤による大腸の洗浄、糞便移植を受けた。2番目のグループはバンコマイシンと大腸洗浄を行い、3番目のグループはバンコマイシンのみを投与しました。FMTグループは他の2つのグループに比べて非常に成績が良かったので、研究を続けるのは倫理的に問題があると判断され、早期に中止せざるを得なかった。
FMTがどのように作用するのかを解明するための競争が始まっている。ただ、細菌が共代謝する胆汁（肝臓で作られ胆嚢に貯まる消化液）の代謝を回復させ、それがC diffの発芽を阻止して感染症を制御することは分かっている。また、ドナーの微生物がレシピエントの腸内に存在する毒素を消費して分解する「バイオレメディエーション」のプロセスも発生する可能性がある。しかし、生物は何兆匹もいて、無限の生理活性分子を生産していますし、病気ごとにマイクロバイオームもバラバラです。つまり、パソコンの電源を入れ直すようなもので、腸の免疫ソフトを完全にリセットしてしまうのです。
また、あるドナーからのサンプルは、他のドナーからのサンプルよりもはるかに効果的であることも明らかになりつつあります。このようなドナーは「スーパードナー」と呼ばれ、その糞便には、特に効果を発揮する魔法のような成分が含まれているようです。しかし、なぜこのようなことが起こるのか、誰のうんちが最も効果的なのかはわかっていない。
しかし、FMTは現在、世界中の何百もの試験で、程度の差こそあれ、研究されています。その中には、炎症性腸疾患、過敏性腸症候群、肥満、急性栄養失調、糖尿病、関節炎、肝性脳症（重度の肝疾患による脳機能の低下）、肝移植、皮膚がん、自己免疫疾患、アルツハイマー、神経発達症、双極性障害、脱毛、うつ、神経変性疾患、尿路感染再発など、多くの治験があります。
これらの研究の中には、有効な医学的治療法がほとんど存在しないところに治療法を提供する、極めて有望なものもあります。例えば、FMTは過敏性腸症候群の治療法として有望視されており、最近の研究では、その効果が何年も持続することが示唆されています： 125人の患者が、同じドナーからの糞便30gまたは60gを投与されるか、自分の糞便を含むプラセボ移植を受けるかにランダムに割り付けられた。研究者たちは、FMTによって症状が改善されただけでなく、投与から3年後も効果が持続することを発見しました。
明確な病原体によって劇的な急性臨床変化が起こるC diffとは異なり、細菌が原因であることがまだ証明されていない慢性疾患状態や、病気の発症メカニズムが正確に定義されていない状態では、FMTの影響はあまり明らかではありません。その結果、英国と米国では、本稿執筆時点で、規制当局がFMTの使用を承認している唯一の臨床疾患は、再発性C diffである。要するに、FMTがどのように作用し、どのような長期的リスクがあるのか、臨床で広く使用するのに十分な理解が得られていないということである。それにもかかわらず、FMTの驚くべき可能性が広まりつつあるため、ネット上で裏技的なFMTの「治療法」を提供する愛好家が増えているのが気になるところです。言うまでもないことだが、くれぐれも自宅では試さないように。
レイのFMT治療に対する反応は、報告されている文献と同じようなものだった。微生物叢の移植を受けてから3日で、彼はベッドから起き上がったのだ。ヘザーはそれを奇跡と表現した。私が糞便の話を長くしたのは、FMTが人間の健康にとっての腸内細菌叢の重要性を理解するための出発点だからです。FMTが一部の患者さんにもたらした驚異的な効果は、私たちの微生物が、医学とは相反する病気の原因や治療に重要な役割を担っているかもしれないという考えに、臨床界を開かせました。
この課題の規模は計り知れない。腸内細菌だけでも1.5kg近くあり、人体を構成する細胞の総数に匹敵する約100,000,000,000個（100兆個）の細菌細胞からなり、数百万種類の分子言語を話すと言われています。マイクロバイオーム研究のもう一つの大きな課題は、その物理的な分布です。マイクロバイオームは、私たちの体内のさまざまなニッチに分散しており、それぞれ微生物の総存在量が異なります。解剖学的な定義を明確にすることが重要です。
私たちは、体内の広大な生態系に生息する微生物のすべてをマッピングし、それが私たちを取り巻く世界とどのようにつながっているかを理解し始めたばかりなのです。このような後進的な世界では、糞は、発見と同時に失われつつある私たちの繊細な体内生態系を補充するための治療法となっている。生物学、メタゲノミクス、バイオインフォマティクス（計算生物学）が目覚ましく進歩しても、私たちの体内に生息する有益な微生物が死滅したり、変異したり、まったく異なるものに進化する前に、そのすべてを数え、名前をつけることはできないかもしれません。
私たちは、現代医学の大きな課題の一つであるヒトマイクロバイオームの分子言語を解読しており、糞便移植はこれらの秘密を解き明かすために使用されている重要かつ魅力的なツールです。
ヒトマイクロバイオームは、21世紀における人間の生命に対する最大の脅威を治療し、病原体の将来のパンデミックを防ぐための最も重要な新しい治療標的である。安定した多様なマイクロバイオームがなければ、私たちは正気を失ってしまうかもしれません。微生物が敵ではないのです。
これは、ジェームズ・キンロス著『Dark Matter: the New Science of the Microbiome』（Penguin、20ポンド）からの抜粋です。Guardianbookshop.comで17.60ポンドで購入できます。
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