緑地と子どもの内面化・外面化症状

2024年4月16日 14:24

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参考文献
図. 子どもの健康転帰に及ぼす環境的影響（ECHO）参加者と、米国南北に広がる郡レベルの夏と冬の緑地の地図
子どもの健康結果に対する環境影響（ECHO）参加者と、米国縦断地域の郡レベルの夏と冬の緑地の地図
ECHO参加者の居住郡と米国大陸全域の郡における2017年の夏と冬の正規化植生指数（NDVI）の平均値。

表1. 幼児期および中年期調査集団の子供、親、および居住地の特徴a
幼児期および中年期調査集団の子供、親、居住地の特徴a
表2. 住居の緑地と子どもの内面化・外面化症状（CBCL 1½-5または6-18 Tスコア）との間の調整後関連a
住宅緑地と子どもの内向・外向症状（CBCL1½-5または6-18Tスコア）との間の調整後関連a

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オリジナル調査小児科
2024年4月10日
緑地と子どもの内面化・外面化症状

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2817354?utm_source=twitter&utm_campaign=content-shareicons&utm_content=article_engagement&utm_medium=social&utm_term=041524

Nissa Towe-Goodman, PhD1; Kristen L. McArthur, ScM2; Michael Willoughby, PhD3; et alMargaret M. Swingler, PhD1; Cara Wychgram, MPP2; Allan C. Just, PhD4; Itai Kloog, PhD5; Deborah H. Bennett、PhD6; Daniel Berry、EdD7; Marnie F. Hazlehurst、PhD8; Peter James、ScD9; Marcia Pescador Jimenez、PhD10; Jin-Shei Lai、PhD、OTR/L11; Leslie D. Leve、PhD12; Lisa Gatzke-Kopp、PhD13; Julie B. Schweitzer, PhD6、Tracy A. Bekelman, PhD, MPH14、Catrina Calub, PhD6、Susan Carnell, PhD2、Sean Deoni, PhD15、Viren D'Sa, MD16、Carrie Kelly, MD16、Daphne Koinis-Mitchell, PhD16、Michael Petriello, PhD17、Gita Thapaliya, PhD2、Rosalind J. Wright、MD、MPH4,18; Xueying Zhang、PhD3; Amii M. Kress、PhD、MPH2; for the Environmental Influences on Child Health Outcomes program collaborators
論文情報
JAMA Netw Open. 2024;7(4):e245742. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.5742
キーポイント
質問緑地への曝露は、子どもの内面化症状（不安や抑うつなど）や外面化症状（攻撃性や規則破りなど）と関連するか？

結果全米41州の子ども2103人を対象としたこのコホート研究では、住宅内の緑地への曝露が多いほど、幼児期における内面化症状の軽減と関連していたが、幼児期中期では関連していなかった。

意味これらの知見は、緑地への取り組みが、全米の小児の早期不安症状や抑うつ症状のリスク軽減に役立つ可能性を示唆している。

要旨
重要性緑地の近くに住むことが精神的健康をサポートすることを示唆する証拠があるが、緑地と子どもの早期精神症状との関連を検討した研究はまれである。

目的居住地の緑地と早期内面化症状（例：不安、抑うつ）および早期外面化症状（例：攻撃性、規則破り）との関連を評価すること。

デザイン、設定、参加者このコホート研究のデータは、Environmental Influences on Child Health Outcomesコホートから抽出し、解析は2023年7月～10月に実施した。2007～2013年に出生し、幼児期（2～5歳）および中年期（6～11歳）のアウトカムデータを有する全米41州在住の小児を対象とし、診療所、病院、地域ベースのコホートから抽出した。コホートの実施施設は、一般集団の参加者を募集しており、少なくとも30人の小児が緑地への曝露を測定するための転帰と居住地の住所データを有していれば適格であった。13施設、9コホートがこの基準を満たした。自閉症または発達遅滞と診断された子供は除外し、1家族につき1人の子供を対象とした。

曝露緑地への曝露は、衛星画像に基づく植生密度の指標である正規化差分植生指数を用いて年2回（すなわち夏と冬）測定し、出生から転帰評価までの毎月の住宅履歴に割り当てた。

主な結果と測定法子どもの内向的症状と外向的症状は、1歳半～5歳または6歳～18歳の児童行動チェックリストを用いて評価した。緑地と内発・外発症状との関連は、一般化推定方程式を用いた多変量線形回帰でモデル化し、出産した親の教育水準、出産時の年齢、子どもの性別、未熟度、近隣の社会経済的脆弱性を調整した。モデルは幼児期と中年期に分けて推定した。

結果対象となった2103人の子どものうち、1061人（50.5％）が男性であり、606人（29.1％）が黒人、1094人（52.5％）が白人、248人（11.9％）が複数の人種、137人（6.6％）がその他の人種であった。転帰は、2～5歳児1469人の平均（SD）年齢4.2（0.6）歳、6～11歳児1173人の平均（SD）年齢7.8（1.6）歳で評価された。完全調整モデルでは、緑地への曝露が多いほど幼児期の内面化症状が少ないことと関連していた（b = -1.29；95％ CI、-1.62～-0.97）。幼児期中期の住居緑地と内発性・外発性症状との関連は認められなかった。

結論と関連性住宅の緑地と子どものメンタルヘルスに関するこの研究では、緑地と内向性症状の減少との関連は幼児期にのみ観察され、自然に触れることに敏感な時期であることが示唆された。緑地へのアクセスを保護・促進する政策は、早期のメンタルヘルスリスクを軽減するのに役立つかもしれない。

はじめに
米国の子どものメンタルヘルスは国家的な緊急課題である。1 子どもの最大40％が大人になるまでに精神障害の基準を満たすと言われており2、この流行は近年加速している3。診断基準値以下では、メンタルヘルス障害はさらに一般的であり4、内面化症状（不安や抑うつなど）や外面化症状（攻撃性や規則違反など）が顕著に増加する5。

自然に触れることも、そのような経路のひとつであろう。森林、公園、裏庭、その他の緑地は、情緒的・生理的資源を回復させ、リスクテイク、身体活動、遊びを通じて調節能力を高め、暑さや大気汚染などの環境ストレス要因による害を軽減する機会を子どもたちに提供する6。縦断的な証拠は、緑地と精神的健康7,9,10との関連を示している。低レベルの緑地で育った青少年や成人は、高レベルの緑地で育った人に比べて、精神障害のリスクが最大55％高い11。これは注目すべきギャップである。感情、生理、行動の調節における可塑性は幼児期にピークを迎え、環境体験によって形成される12,13。利用可能性に格差があるにもかかわらず18、緑地と社会経済的脆弱性は、健康上の転帰と独立した関係にあることを示唆する証拠がある。19 緑地の保護的効果は、低所得層ほど大きく、社会的・環境的ストレス要因を相殺する可能性がある。このような研究は、米国の子どもたちの発達を促進し、増加する精神疾患の負担を軽減するために、実行可能な介入策や政策変更に役立つ可能性がある。

このギャップを解決するために、本研究では、子どもの健康に寄与する環境因子を研究している全米の社会経済的・地理的に多様なコホート施設からなる国立衛生研究所の資金提供によるコンソーシアムであるEnvironmental Influences on Child Health Outcomes（ECHO）コホートのデータを活用し、幼児期（2～5歳）および中年期（6～11歳）における住宅緑地への曝露と内面化・外面化症状との関連を検討した。副次的な目的は、近隣の社会経済的脆弱性や子どもの性別が、緑地と内発・外発症状との間に観察された関連を変化させるかどうかを検討することであった。

研究方法
研究集団
ECHOコホートは、全米で進行中の69のコホートから構成されている20。2007年から2013年の間に生まれた子どもで、一般的なコホートに採用された（つまり、医学的リスクや養子縁組の有無で選択されていない）子どもは、1歳半から5歳または6歳から18歳のための児童行動チェックリスト（CBCL 1歳半から5歳または6歳から18歳）21を介して、内面化および/または外在化症状の報告が1件でもあった場合、今回の解析の対象となった、 22 2020年3月15日以前（1家族1児）であり、出生からアウトカム評価までの月数の75％以上において、ジオコーディングされた居住地の住所（地点または特定の番地、ジオコーディングされた住所の85％以上）が一致している。自閉症スペクトラム障害または発達遅滞と診断された子どもは除外した（n = 240）；これらの集団では、緑地と精神的健康との関連はより複雑である可能性がある23。これらの基準を満たしたコホートは9施設であり、13の診療所、病院、および地域の施設と2103人の小児が登録された（補足1の表1）。幼児期（2～5歳）のサンプルには、6つのコホート（7施設）の1469人の子どもが含まれ、内面化症状または外面化症状の測定項目が1つあった。幼児期中期（6～11歳）のサンプルには、7つのコホート（10施設）から1173人の子どもが含まれていた。幼児期初期と幼児期中期の両方でCBCLのデータを有していた539人（25.6％）の参加者は、ほぼ単一のコホート（523人[97.0％]）からのもので、両方の分析セットに含まれていた。子どもの人種と民族は記述子として含まれ、これらのデータは養育者から提供され、民族はヒスパニックまたは非ヒスパニック、主要人種は黒人、白人、1つ以上の人種、その他（アラスカ先住民、アメリカンインディアン、アジア人、ネイティブハワイアンまたはその他の太平洋諸島民、その他）としてサンプル間で調和された。研究プロトコルは、地域の（または単一のECHOの）施設審査委員会により審査され承認された。ECHO全体およびコホート参加に適切であるとして、書面によるインフォームド・コンセントまたは親の許可が、子どもの同意とともに得られた。この原稿は、Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology（STROBE）の報告ガイドラインに従った。

対策
緑地面積
出生からアウトカム評価までの転居を考慮し、各児について毎月の居住地住所履歴ファイルを作成した。住所はArcGIS Streetmap Premium、バージョン3.0（Esri）を用いてジオコーディングし、緑地データとリンクさせるために住所の緯度と経度を生成した。毎月の緑地面積は、疫学研究で広く使用されている衛星画像ベースの相対的な生きた植生密度の指標である夏と冬の正規化差植生指数（NDVI）を用いて推定した24,25。NDVI値は-1から1の範囲で、高い値は密な植生（森林など）を表し、0に近い値は生きた植生のない地域を表し、負の値は水域を表す。Google Earth Engineを使用し、XIS（XGBoost-IDW Synthesis26）を用いて米国大陸全域のランドサット衛星データから雲のない超高解像度（30m）のNDVI値を生成した。サンプル郡内の一部の超高解像度画像（挿入図）、および全国の郡レベルの夏と冬の平均NDVI値をそれぞれ図AおよびBに示す。住宅緑地は、Pythonソフトウェア、バージョン3.9.11（Python Software Foundation）とArcGISを使用して処理され、直近の住宅地域、近隣地域、および拡張された歩行可能地域を評価するために、自宅住所周辺の270m、510m、および1230mのバッファーで平均NDVI値が推定された。先行研究17 と同様に、負のNDVI値は0（<5子）に設定され、生のNDVI値はモデリングと解釈可能性のために0より大きい値に10を乗じて再スケーリングされた。NDVI値は、住居の移動を考慮し、出生から転帰までの時間加重平均緑地を作成するために、毎月の住所履歴に割り当てられた；NDVI測定値（夏）は、子ども内で経時的に高い相関があった（幼児期と中年期のサンプルでそれぞれ0.84と0.81のクラス内相関係数）。270mの緩衝地帯におけるNDVI値は、主解析で報告されている。

子どもの内向・外向症状
就学前（早期）または学齢期（中期）のCBCL 1½-5または6-18は、内面化症状（不安、抑うつ、引きこもり、身体的心配など）および外面化症状（規則破り、攻撃的行動など）を評価した21,22。CBCL 1½-5または6-18は、同時および成人の臨床的健康28,29に関連する内面化および外面化症状27の信頼性が高く妥当な評価として広く用いられている。30 CBCLに関する親の報告には大きな相違があることから、過去6ヵ月間に観察された症状について、出産した親の評価を用い、項目の回答は0（当てはまらない）から2（非常に当てはまる、または当てはまることが多い）までとした。今回の解析では、年齢と性別に基づいて全国的に標準化されたTスコアを使用した。

交絡因子
近隣レベルおよび個人レベルの交絡因子は、理論、研究、利用可能なデータに基づいて事前に特定した。近隣地域の社会経済的状況（SES）の脆弱性は、Social Vulnerability Index（社会的脆弱性指数）のSESテーマを用いて評価した31。このSESテーマには、国勢調査で報告された貧困、失業、住宅費負担、高校卒業資格なし、健康保険未加入のレベルに基づく国勢調査区のランキングが含まれている。この指標は、国勢調査で報告された貧困、失業、住宅費負担、高校卒業資格がない、健康保険に加入していないなどのレベルに基づいて順位付けされたものである。個人レベルでは、出産時の親の年齢（連続）、教育レベル（最高学歴：高校未満、高校相当、高校以上）、出産時の子供の性別、早産の有無（妊娠37週未満と37週以上）で調整した。

統計解析
解析は、Stataソフトウェア、バージョン17（StataCorp LLC）33およびArcGIS Pro、バージョン3.0.3（Esri）34を用いて、2023年7月から10月にかけて実施された。われわれは、散布図とLowess線を用いて、正規性を確保するための転帰分布と、NDVIと転帰の間の関連性の関数形を調べた。ほとんどのコホートでは幼児期または中年期にCBCL評価を受けていたため（両方は受けていない）、すべての分析は幼児期と中年期に分けて行った。ECHOデータは設計上クラスタ化されているため、コホート登録施設内での参加者のクラスタ化を考慮するために、一般化推定方程式（交換可能相関構造とロバスト分散）推定による多変量線形回帰を使用した。まず、NDVI（0.1刻み）と内発性症状または外発性症状との関連について未調整モデルを検討し、次に個人レベルの交絡因子について調整し、最後に個人レベルおよび地域レベルのSES脆弱性について調整した。サンプルの99％以上が完全な共変量データを有していたため、調整モデルには完全症例分析を用いた。解釈を助けるために、緑地が比較的多い場所に住む個人の推定CBCLの差を、少ない場所（サンプルの90パーセンタイルと10パーセンタイルのNDVI）と比較して計算するために、モデルの推定値を使用した。

出生時に割り当てられた子供の性別による効果測定の修正と、近隣の平均的なSESの脆弱性による効果測定の修正を調べるために、2組の事前探索的分析を行った。交互作用項の両側P = 0.10を効果測定修飾の閾値とみなした。

感度分析により結果の頑健性を評価した。バッファーの大きさに対する関連性の感度を評価するため、バッファーを510mと1230mに設定し、NDVIと内発性症状および外発性症状との関連を検討した。次に、単一コホート登録部位からの推定値に対する相対的寄与を、leave-one-out法を用いて評価した。

結果
登録された2103人（幼児期1469人、中期1173人、両サンプル539人）のうち、男性1061人（50.5％）、女性1042人（49.5％）、早産203人（9.7％）、早産でない1900人（90.3％）、黒人606人（29.1％）、白人1094人（52. 5％）は白人、248人（11.9％）は2つ以上の人種、137人（6.6％）はその他の人種（アラスカ先住民、アメリカンインディアン、アジア人、ハワイ先住民またはその他の太平洋諸島民、または介護者が報告した「その他の」人種）、1761人（84.0％）は非ヒスパニック系、336人（16.0％）はヒスパニック系であった。分娩時の平均年齢（SD）は29.0（6.0）歳であった。幼児期および中年期のサンプルの記述統計量を表1に示す（補足1のeTable 2-3）。幼児期のサンプルでは平均（SD）4.2（0.6）歳、中年期のサンプルでは平均（SD）7.8（1.6）歳で症状が報告された。ほとんどの小児は、出生から結果評価までの間に少なくとも1回は転居していた（幼児期サンプルでは855例[58.2％]、中年期サンプルでは799例[68.1％]）。幼児期早期と幼児期中期の分析標本間で、人口統計学的に顕著な差はみられなかった。

ほとんどの小児は米国東部のコホート施設から募集された（幼児期と中年期のサンプルでそれぞれ885人［60.2％］と678人［57.8％］）。子どもたちの3分の1以上（885人［42.1％］）が、SESの脆弱性が高いと分類される地域に住んでいた。緑地は、幼児期では内向的症状および外向的症状と負の相関を示したが（それぞれr = -0.12およびP < 0.001、r = -0.08およびP = 0.002）、幼児期中期では認められなかった（それぞれr = 0.01およびP = 0.78、r = 0.02およびP = 0.59）。

未調整モデルと調整モデルを表2に示す。270mにおけるNDVIが0.1単位高いと、幼児期の内向性（b = -1.28；95％CI、-1.62～-0.95）が1.28単位低く、外向性（b = -0.77；95％CI、-11.53～-0.02）のTスコアが0.77単位低かった（表2）。この関連は、近隣のSESの脆弱性（b = -1.29；95％CI、-1.62～-0.97）で調整後も内面化症状については維持されたが、外面化症状については減弱した（b = -0.66；95％CI、-1.38～0.06）；完全調整モデルの共変量に関する推定値は、補足1の表4に示されている。完全調整モデルでは、比較的緑地の多い場所（90パーセンタイルのNDVI＝0.42）に居住する子どもは、低い場所（10パーセンタイルのNDVI＝0.22）に居住する子どもに比べて、CBCLの平均Tスコアが内向性症状で2.62ポイント、外向性症状で1.34ポイント低かった；90パーセンタイルと10パーセンタイルの平均NDVI値を持つ郡の例を、補足1のeFigure 2に示す。中年期の分析では、緑地と内面化・外面化得点との関連は認められず、個人レベルおよび／または地域レベルの要因で調整しても変わらなかった。

内向性、外向性の症状については、子どもの性別による効果測定の修飾の証拠は認められなかった。また、近隣のSESの脆弱性が高い場合と低い場合においても、関連は同様であった。中年期の外在化症状については、中程度のSES脆弱性と緑地との間に、低SES脆弱性と比較して有意な交互作用がみられたが、セル全体がまばらであったため、近隣のSES脆弱性によって層別化した分析を行うことはできなかった。

関連性の頑健性を調べるために感度分析を行った。幼児期では、510mと1230mの緩衝地帯で同様のパターンが現れたが、1230mでは関連性の大きさは減少した。中年期の感度分析でも同様に、より大きな緩衝地帯では、緑地と内向性症状や外向性症状との関連性は認められなかった。関連性が頑健であり、単一の部位によるものでないかどうかを評価するために、登録部位を1つずつ除外して完全調整モデルを再推定した。幼児期および中年期の内発性症状および外発性症状に関する推定値のフォレストプロットは、補遺1の図3に要約されている。

考察
我々の知る限り、これは全米の子どもにおける早期内向・外向症状に対する緑地暴露の関連を調べた最初の研究である。その結果、子どもの性別、未熟児、出産時の親の教育水準と年齢、近隣の社会経済的脆弱性を調整する前と調整した後の幼児期（2～5歳）において、住宅地の緑地レベルが高いほど内面化症状が少ないことが示唆された。緑地は幼児期における外在化問題とも関連していたが、この関連は近隣の社会経済的脆弱性を考慮すると弱まった。中年期（6～11歳）においては、居住地の緑地と内面化・外面化症状との関連は認められなかった。地域的、人口統計的、経済的に多様性のある複数のコホートから得られたデータを活用することで、これらの知見は、メンタルヘルスリスクの防御因子としての自然についての理解を深めるものである。

緑地が幼児期の内面化症状の減少に関連するという我々の発見は、自然が子どもの機能10や仕事に及ぼす有益性の証拠と一致しており、幼児期は緑地に触れることに敏感な時期である可能性を示唆している32。完全に調整されたモデルでは、緑地が比較的少ない場所と多い場所とでは、内面化Tスコアが2.62ポイント高くなる。この関連は、推奨されるスクリーンタイムの閾値（1日2時間以上）を超えるリスクや、週2時間以上の組織的身体活動の早期内面化スコアに対する有益性よりも大きい35。さらに、緑地は暑さや大気汚染などの環境ストレッサーの影響を軽減し、多様なマイクロバイオームへの曝露を増やし、遊びや身体活動の機会を提供する36,37。自然環境を保護し、幼児にまで広げることは、広範な便益をもたらす可能性がある。

注目すべきことに、緑地と幼児期の内面化症状との関連は、外面化症状よりも強かった。この不一致は、近隣の社会経済的脆弱性を考慮した後に顕著になった。緑地には顕著な社会経済的格差があり17、近隣の貧困は内面化症状よりも外面化症状と強い関連がある38。オーストラリアやヨーロッパの全国的な研究でも、緑地と子どもの内面化症状、39 うつ病の診断、40 成人期の内面化障害との間に強い関連があることが報告されている。未就学児に焦点を当てた唯一の縦断的研究の1つでは、緑地は同様に男児の情動症状の回復力を支持していた43。早期内面化症状は長期化し、深刻な発達経過をたどる可能性があるため15、この時期における緑地の保護的役割は長期的な意味を持つ可能性がある。

住居の緑地と中年期の内面化症状や外面化症状との関連性が認められなかったことは、これまでの緑地研究の広範な流れに逆行するものである。例えば、Liao et al47は、学校と住居の緑地の組み合わせは幼稚園の精神的健康症状と関連するが、住居の緑地だけでは関連しないことを明らかにした。さらに、自己報告または教師からの報告を含めることで、特に内面化症状について、中年期のアウトカム評価を改善できる可能性がある50。多様なサンプル間での曝露と転帰の測定の精度を向上させることは、調査すべき重要な分野である。

全施設でプールされたデータでは、家の近くにある緑地は、子どもの性別や社会経済的に最も不利な地域と最も不利な地域で、早期内面化症状と同様の独立した関連を示した。緑地との一貫した保護的関連は、SESと緑地が子どもの転帰に特異的な関連を示す先行研究と一致している11。

限界
環境危険への曝露、子育ての質、近隣の結束や暴力など、交絡因子が結果に影響を与えた可能性がある。近隣のSESの脆弱性と個人の特性は我々のモデルに含まれているが、居住地の選択は歴史的な社会階級、居住分離、または含まれていない追加的な要因によって左右される可能性がある。NDVIは近隣の自然の質、アクセシビリティ、利用を示すものではなく、保育や学校の緑地は評価していない。同様に、森林の構成、水、生物多様性など、精神的健康に重要と思われる緑地の特徴も評価しなかった。サンプルは主に東部および大都市圏に居住しており、これらの知見は農村部やその他の地域では一般化しない可能性がある。緑地と内面化症状との関連は緩やかであり、社会的要因や遺伝的要因が初期症状により強く関与している可能性がある。出生からアウトカム評価までの平均的な緑地への曝露の評価には、時間の経過に伴う住居の移転や都市化によるNDVI値の変化を組み込んだが、小児期における緑地の動的変化と内発的・外発的症状の発現を検討するためには、縦断的研究が必要である。

結論
近隣の社会経済的脆弱性を考慮した後でも、ECHOの全国コホートにおいて、住宅地の緑地への曝露は幼児期の内面化症状の軽減と関連していた。これらの知見は、緑の取り組み（例えば、公園、都市森林プログラム、保護された自然地域）が、全米の子どもたちの早期不安症状や抑うつ症状のリスクを低減する可能性があることを示唆している。子どもたちのメンタルヘルスが危機に瀕し、自然環境が減少している現在、緑地を保護・促進する政策は、子どもたち、社会、環境にとって広範な利益をもたらす可能性がある。

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論文情報
掲載受理 2024年2月8日

発行日：2024年4月10日 doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.5742

コレスポンディング・オーサー Nissa Towe-Goodman, PhD, Frank Porter Graham Child Development Institute, University of North Carolina at Chapel Hill, 910 Raleigh Rd, Campus Box 8180, Chapel Hill, NC 27599-8180 (ntowe@email.unc.edu).

著者貢献： Kress博士とMcArthur女史は本研究の全データにアクセスすることができ、データの完全性とデータ解析の正確性に責任を負う。

コンセプトとデザイン： Towe-Goodman、McArthur、Willoughby、Swingler、Kloog、Bennett、Berry、Lai、Kress。

データの取得、解析、解釈： Towe-Goodman、McArthur、Willoughby、Wychgram、Just、Bennett、Berry、Hazlehurst、James、Jimenez、Lai、Leve、Gatzke-Kopp、Schweitzer、Bekelman、Calub、Carnell、Deoni、D'Sa、Kelly、Koinis-Mitchell、Petriello、Thapaliya、Wright、Zhang、Kress。

原稿作成： Towe-Goodman、McArthur、Willoughby、Kloog、Kress。

重要な知的内容について原稿を批判的に検討した： Towe-Goodman、McArthur、Swingler、Wychgram、Just、Bennett、Berry、Hazlehurst、James、Jimenez、Lai、Leve、Gatzke-Kopp、Schweitzer、Bekelman、Calub、Carnell、Deoni、D'Sa、Kelly、Koinis-Mitchell、Petriello、Thapaliya、Wright、Zhang、Kress。

統計分析 McArthur、Willoughby、Kloog、Berry、Koinis-Mitchell、Kress。

資金獲得： Swingler、Bennett、Leve、Gatzke-Kopp、Bekelman、Wright。

事務的、技術的、物質的支援： Towe-Goodman、Willoughby、Swingler、James、D'Sa、Petriello、Zhang。

監督： Towe-Goodman、Swingler、Jimenez、D'Sa、Kress。

利益相反の開示： Willoughby博士は、本研究実施中にRTI Internationalから助成金を受けたことを報告した。Bennett博士は、提出された研究以外の研究の実施中に環境保護庁から助成金を受けていたことを報告した。Carnell博士は、提出された研究以外でのEli Lilly社からの助成金受領を報告した。その他の情報開示は報告されていない。

資金提供／支援：本書で報告された研究は、U2COD023375（コーディネーションセンター）、U24OD023382（データ解析センター）、U24OD023319（行動・社会科学研究室（PROコア）からの共同助成によるNIH所長室「子どもの健康結果に対する環境的影響（ECHO）」プログラムにより支援された、 UH3OD023332（Gatzke-Kopp博士、Swingler博士）、UG/UH3OD023248、UG/UH3OD023313（Koinis-Mitchell博士、Deoni博士）、UG/UH3OD023365、 UH3OD023271（Dr.Karr）、UG/UH3OD023285（Dr.Kerver）、UH3OD023389（Dr.Leve）、UH3OD023286（Dr.Oken）、UH3OD023305、UG3/UH3OD023337（Dr. R. J. WrightおよびR. O. J.WrightおよびR.O.Wright）、P30ES023515（R.J.Wright博士）、国立環境保健科学研究所（NIEHS）P30ES023515（Arora博士）、NIEHS T32ES015459（Sheppard博士）。

資金提供者/スポンサーの役割：スポンサー（NIH）は、NIHと助成金授与者との間の協力協定として資金提供されたECHOプログラムの全体的な設計と実施に参加した。スポンサーは、運営委員会が作成したECHOプロトコールとその修正版を承認した。スポンサーはECHOデータ解析センターにある中央データベースにはアクセスできなかった。データ管理と施設モニタリングはECHOデータ解析センターとコーディネーションセンターが行った。科学的発表のためのすべての解析は、治験依頼者とは独立して統計学者が行った。原稿はすべて筆頭著者が執筆し、共著者およびECHO出版委員会（ECHO運営委員会の分科会）のフィードバックに基づき、治験依頼者の意見を聞くことなく修正を行った。治験依頼者はジャーナルへの投稿原稿の査読や承認は行わなかった。

グループ情報 ECHOのプログラム協力者は補遺2に掲載されている。

免責事項：内容はあくまでも著者の責任であり、必ずしもNIHの公式見解を示すものではない。

データ共有声明：補足3を参照のこと。

その他の貢献： ECHOの同僚、医療、看護、プログラムのスタッフ、ECHOコホートに参加した小児と家族に感謝する。

参考文献
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