小児における食物アレルギー負荷の変化パターンに関する世界的調査

2022年12月20日 14:22

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3879010/

Susan L Prescott, Ruby Pawankar, [...], and Bee-Wah Lee

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要旨
食物アレルギーや湿疹は、世界の多くの国で小児に最も多くみられる非伝染性慢性疾患の一つであるが、これらの疾患の負担に関する質の高いデータは、特に発展途上国において不足している。この2012年の調査は、食物アレルギーの世界的なパターンと有病率に関する既存のデータに関する情報を収集するために、世界アレルギー機関のすべての国の加盟学会と、その近隣の国の一部を対象に行われました。89カ国から、公表されたデータ、食物アレルギーの医療負担の変化などのデータが収集されました。調査対象国の半数以上（52/89）が食物アレルギー有病率に関するデータを有していなかった。経口食物負荷試験（OFC）に基づく正確な食物アレルギー有病率データを有する国は、わずか10％（9/89）であった。残りの国（23/89）は、主に食物アレルギーの診断や症状に関する親の報告に基づいたデータを有しており、これは食物アレルギーの有病率を過大評価することが認識されています。より正確な測定に基づくと、先進国の就学前児童における臨床的な（OFCで証明された）食物アレルギーの有病率は、現在では10％にも上るとされています。食物アレルギーの増加が記録されている中国などのアジアの大規模かつ急速な新興社会では、OFCで証明された食物アレルギーの有病率は、現在、未就学児で約7％で、ヨーロッパ地域で報告されている有病率と同程度となっています。食物アレルギーは、過去10～15年の間に先進国、途上国ともに増加しているようですが、質の高い比較データは不足しています。この調査では、小児アレルギーサービス、アドレナリン自己注射器の入手可能性、標準化された国家アナフィラキシー行動計画における不公平も浮き彫りになっています。結論として、食物アレルギーの地域社会や医療サービスにおける負担の増大をよりよく予測し対処するために、多くの先進国および発展途上国における食物アレルギーの有病率に関するより正確なデータを収集する必要性が残されている。

キーワード食物アレルギー、アレルギー性疾患、アレルギーの流行、アレルギー予防、食物アレルゲン
はじめに
食物アレルギーは、アレルギー流行の予期せぬ「第二の波」として出現し [1] 、乳児および就学前児童におけるアレルギー疾患の負担を劇的に増大させています [2,3]。先進工業地域では、乳幼児期の食物アレルギーの有病率は10％に達しており [3]、現在では、食物アレルギーの割合は、急速に発展する国々における経済移行の急勾配に沿っているという報告がある [4]。喘息 [5] 、鼻炎 [6] 、湿疹 [7] の世界的な負担の増加は、ISAAC Study (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) などの世界規模の疫学研究プログラムを通じて過去20年間に十分に立証されていますが、食物アレルギーについては世界規模で同等のデータが発表されていないのが現状です。いくつかの施設ではISAACの最近の調査に関連して食物アレルギーを強化したデータを収集しているが [8-10] 、世界的な傾向はあまり研究されていない。これはおそらくISAACが設立された1990年代初期には食物アレルギーは比較的珍しく、アンケートによる他のアレルギー疾患よりも正確に確認するのが困難であったためであろう。

食物アレルギーの有病率に関するSystematic Reviewはありますが、その多くは10年以上前に実施された西ヨーロッパおよび北米のデータを対象としています [11]。これらの報告の大部分は、真のIgE介在性食物アレルギーの客観的測定ではなく、自己報告による食物反応のみに基づいており、ゴールドスタンダードである経口食物負荷試験（OFC）を用いたいくつかの研究では、結果の定義に一貫性や標準化の基準がありませんでした [11]。現在、OFCおよびIgEの測定値を用いた新しい多施設のよく設計された食物アレルギー有病率研究（特にEuroPrevall birth cohort）が進行中で、食物アレルギーの有病率とコストをより正確に決定する予定です[12]。EuroPrevall研究（12,000人以上）は、主にヨーロッパを対象としていますが、ロシア、中国、インドの新興経済国（世界人口の40％を占め、伝統的ライフスタイルから現代的ライフスタイルへの移行期にある国）の37,000人を調査するために東に拡張されています[13]。しかし、世界の他の多くの発展途上地域における食物アレルギーの負担を正確に把握することは、依然として重要な未解決のニーズである。

本研究の主な目的は、世界アレルギー機関（WAO）のグローバルネットワークを活用し、WAOの93の国および地域の加盟学会における食物アレルゲンの有病率、パターンおよび負担に関する知識レベルの現在の「スナップショット」を提供し、特に、より多くのデータが必要な地域を明らかにすることであった。また、食物アレルギーに対するサービス提供のレベル、都市と農村の予防医療へのアクセス、アドレナリン自動注射器の利用可能性、各国の食物アレルギー・アナフィラキシー行動計画の標準化などを明らかにすることを目指した。これはまた、これらの多様な国々における乳児への授乳習慣について、ある程度の情報を得る機会でもあった。

実施方法
本調査は、WAOとWorldwide Universities Network（WUN）の共同プロジェクトとして実施された。本調査は、WAO の国内および地域の頂点に立つ 93 の加盟学会を対象とし、各国の小児食物アレルギーの最も有能な専門家に記入を依頼することとした。2012年2月、WUN International Inflammation (inFLAME) Networkからワーキンググループが設立され、ウェブベースの質問票を開発しました。これには、一般小児科、小児アレルギー科、新生児科、消化器科、栄養・食餌療法、疫学を専門とする臨床医（それぞれWAOとWUNの両会員）が参加しました。質問項目はワークショップ形式で作成され、inFLAMEネットワークに回覧され、コメントが求められた。2012 年 6 月に WAO 食物アレルギー・栄養特別委員会で承認され、2012 年 9 月に WAO 事務局を通じて 93 の地域・国別学会に配布された（可能であれば近隣の非 WAO 加盟国からもデータを収集した）。回答者は、自国の学会がアンケート回答者として最も適任であると判断した者である。

各国は、過去10年間の食物アレルギー（WAO基準[14]で定義されたIgE型と非IgE型の両方）の変化を裏付けるデータを提供し、その回答の根拠となる、発表済みの研究、国内データ、医療負担の変化、またはその地域でのデータが不十分で回答を提供できない場合を示してもらうよう依頼された。有病率の変化を報告した地域には、最も影響を受けた年齢層（1歳未満の乳児、1〜5歳、5歳未満の小児）とその根拠となるデータの性質と出典を再度尋ねた。また、自国における食物アレルギーの全体的な有病率について何らかの公表情報があるか、食物アレルギーを持つ子どもの推定割合（全年齢、就学前［5歳未満］、就学前［5歳未満］のデータがある場合）について、何らかのデータを提供するよう求められた。また、食物アレルギーの最も一般的な臨床症状として、（1）急性IgE介在性食物アレルギー（すなわち、血管浮腫、蕁麻疹、嘔吐またはアナフィラキシーを伴う概ね1～2時間以内の発症）、（2）非IgE介在性食物アレルギー（すなわち、より遅延した胃腸症状）を示すよう求めた。(2) 非 IgE 経由食物アレルギー（IgE 関連症状を伴わない、逆流、便秘、疝痛、慢性下痢、血便など、より遅発性の胃腸症状のみ）、または (3) IgE および非 IgE 混合食物アレルギー（急性発症症状と食物により増悪した湿疹など、より慢性的症状の両方の特徴を持つ子供）。各国代表の回答者は、乳幼児および5歳未満の小児については、最も一般的な食物アレルゲンの誘因を有病率順に5つ挙げるよう求められ、5歳以上の小児については別途リストアップされた。それぞれの回答に対して、データの出典がある場合は、その出典を示すよう回答者に求めた。また、各国のアナフィラキシー治療用アドレナリン自動注射器の入手状況（医療費補助の有無、広く普及しているか、一部の医療機関や特定の患者集団にしか提供されていないかなど）についても情報を収集した。また、各国のNational Anaphylaxis Action Plansの使用状況（既知のアレルギーによりアナフィラキシーの危険性がある患者が、全国的に標準化された同じ管理計画を与えられているかどうか）も明らかにされた。また、各国の人口規模や、その地域で訓練を受けた小児アレルギー専門医の数など、一般的な情報も収集した。最後に、平均的な母乳育児期間、補完食導入年齢、最初に使用した固形食の種類、乳児栄養に関連した特定のアレルギー予防ガイドラインの有無など、早期乳児栄養・離乳習慣に関する情報を回答者に提供するよう依頼した。回答は 6 ヶ月間で終了した。一国から複数の回答があった場合（すなわち、複数の国のアレルギー協会、またはその他の理由による複数の回答）、提供されたエビデンスの最高レベルに基づいてデータが選択された。各ケースにおいて、引用されたデータソースを確認し、追加的なエビデンスを探すため、研究者により文献検索が実施された。近隣のWAO非加盟国についてもデータが提供・公表されている場合は、それも含めている。調査結果は、国ごとに分けて、地理的な地域ごとに整理して掲載した。

結果
西ヨーロッパ12カ国、北欧5カ国、中央・東ヨーロッパ17カ国、アジア・オセアニア18カ国、アメリカ15カ国、中東10カ国、アフリカ12カ国、合計89カ国からのデータ（図1）が食物アレルギーの世界像としてまとめられました（追加ファイル1：表S1、オンラインリポジトリより）。この中には、83のWAO加盟国と6の非加盟国が含まれている（図1）。これらは、各国において入手可能な最も優れたエビデンスレベルにより分類され、最も高いレベルは、非選択集団における経口食物チャレンジ（OFC）により定義された食物アレルギー有病率に基づいていた（追加ファイル1: 表S1）。次に優れたエビデンスレベルは、同じく非選択集団において、アレルゲン皮膚プリックテスト（SPT）または食物特異的IgEの他の測定法で確認された示唆的な臨床歴に基づくものであった。自己報告（アンケートや電話調査データなど）のみに依拠した研究は、集団の食物アレルギー有病率を定義するための最も低いエビデンスレベルに分類された。

図1
図1
調査に参加した国、または食物アレルギーの有病率に関する公表データを有する国のリストと分布。
エビデンスレベル別の食物アレルギー有病率
a). 経口食物負荷による食物アレルギーの定義半数以上の国（51/89）がいかなる食物アレルギー有病率データも有していない。OFCに基づく正確な食物アレルギー有病率データを有する国は10％（9/89）のみであった（追加ファイル1：表S1）。乳幼児および就学前児童（5歳未満）において、OFCに基づく食物アレルギー有病率は、タイ［15］の1％からオーストラリア［3］の10％に及んでいた（図2）。注目すべきは、中国南西部の新しい研究で、英国（4％）［19］、デンマーク（3.6％）［20］、ノルウェー（6.8％）［21］などの欧州諸国で報告されているのと同等の乳幼児のOFC証明による食物アレルギーの陽性率（3.8％［16］、 6.2%［17］、 7.7%［18］）が示されていることである。学童期（5歳未満）のOFCで証明された食物アレルギーの割合は、トルコの1％未満（0.16％）［22］から英国［23］の2.5％まですべての地域で低かったが、この年齢層でOFCを用いた研究は非常に少なかった（図3）。これらの知見と同様に、全年齢（0～17歳、平均年齢9.2歳）の小児739人を対象としたドイツの研究でも、OFCで確認された食物アレルギーは4.2％で、若年層で高い割合となっています[24]（図4）。
図2
図2
5歳以下の小児を対象としたデータを提供した研究による食物アレルギー有病率のまとめ。
図3
図3
5歳以上の小児についてデータを提供した研究による食物アレルギー有病率のまとめ。研究は、エビデンスレベル、OFCで証明された食物アレルギー（黒い棒）、症状および感作性に基づく食物アレルギー、食物アレルギーに分類されます。
図4
図4
全年齢（一般に0-18歳）の小児についてデータを提供した研究による食物アレルギー有病率の概要。研究は、エビデンスレベル、OFCで証明された食物アレルギー（黒棒）、または質問票/親による食物アレルギー...によって分類されている。
b). 臨床反応歴および食物特異的IgEの証明に基づく食物アレルギーまた、説得力のある臨床歴と特異的IgE検査に基づく食物アレルギー有病率を決定する研究は比較的少ないが、これらは食物アレルギー率をOFCに基づく研究と同様の範囲で報告している[25-29]。就学前児童において、病歴と食物特異的IgEに基づく食物アレルギー有病率は、北欧（スウェーデン）で3.2％[27]、アジア（台湾）で3.4％と非常に近い値である[26]（図2）。しかし、年長児における有病率（症状とIgE検査に基づく）は、わずか0.3％（韓国）[25]から、スウェーデン[27]の5.3％と台湾[26]の7.6％まで幅があった（図2）。ガーナの学童（5-16歳）を対象に食物アレルギーの症状と食物特異的IgEの両方を調査した数少ないアフリカの研究では、食物反応の報告率（11％）およびSPT陽性（5％）が高く記録されている [28]。しかし、報告された食物への有害反応とSPTや特異的IgE値との間に明確な関連性は見られなかったため、このことは重要ではない。注目すべきは、この食品特異的IgEの割合は、ケープタウンの非選択Xhosa高校生（n = 212）の5.4％が食品に対してSPT陽性であることを明らかにしたアフリカの他の研究と非常に似ていることであるが [30] 、後者の研究では臨床データが得られなかった。
c). アンケート（自己または親の報告）に基づく食物アレルギー現在、食物アレルギーの有病率に関するデータの大半は、自己報告または親の報告によるアンケートデータにのみ基づいている（追加ファイル 1: 表 S1）。これらは一般的にOFCや特異的IgEで確認された食物アレルギーに基づく報告よりもはるかに高い食物アレルギーの割合を示している。カナダ[31]および米国[32]の調査報告では、小児食物アレルギー有病率は約7-8％であり、中東（UAE）および欧州の一部地域（スペイン[33]、ポーランド[34]、オランダ[35]、フランス[36]）でも同様の割合で報告されています。英国 [12] やドイツ [12] などの西ヨーロッパの他の地域や、アイスランド [12] やコロンビアでは、さらに高い約15％の割合が報告されている。注目すべきは、モザンビーク（n=509）などのアフリカ諸国における食物アレルギーの自己申告による生涯有病率は19％と高く [37]、タンザニアの400世帯の調査（年齢は不明）による自己申告の食物アレルギーは17％と報告されている [38]。南米（コロンビア）では、横断的な人口調査（n=3099）により、1-8歳の10％、9-16歳の12％が食物アレルギーを報告しており［39］、スペイン［12］やイタリア［12］で報告されている割合と同等であることが明らかにされています。一方、日本［40-42］、香港［43］、韓国［44］を含むアジアの国々では、自己/親が報告する食物アレルギーの割合が低く、有病率は約5％以下と報告されている。同様に、スロベニア［34］、エストニア［8］、スイス［34］、ギリシャ［34］、ベルギー［34］等の欧州諸国における食物アレルギーの自己・親報告による有病率は、いくつかの研究において5％未満であるとも報告されている。イスラエルにおいても、自己申告による食物アレルギーの有病率は平均して5％未満（ユダヤ人の子どもで3.2％、アラビア人の子どもで5.0％）であることが判明しています[10]。
食物アレルギー率が過大評価されやすいという証拠は、OFCデータと親からの食物アレルギー報告の両方が存在する国から得られています。例えば、トルコの6-9歳の学童3500人を対象とした調査では、親が報告した食物アレルギー（5.7％）はOFCで確認された有病率（0.80％）より有意に高かった [45]。同様にドイツでは、EuroPrevallに登録された1570人のドイツ人幼児の兄弟姉妹のベースラインデータでは、親が報告する食物反応は14.5％であったのに対し、症状のある子供がアレルギー検査とOFCに進んだ集団研究（n = 739）では4.2％でした[24]。自己・親が報告する食物アレルギーの不正確さは、同じ国での研究間の大きなばらつきにも表れている。例えば、EuroPrevallに登録されたポーランドの1513人の小児では、親が報告する食物アレルギーは32％と高い値を示したが、欧州10地域の8,825人を対象とした別の研究（電話調査）では、ポーランド小児の食物アレルギーは8.3％と報告されたのみであった[34]。

d). 現在、有病率データが不足している国世界中で食物アレルギーの有病率データ（種類を問わず）が特に不足している地域は、中南米、アフリカ、東欧、中東である。
国・地域別の食物アレルギー有病率の傾向
a) 時間的傾向大多数の国が過去10年間に食物アレルギー有病率の増加を報告していますが、ほとんどの場合、医療負担の増加に基づくものでした（追加ファイル1: 表S1）。オーストラリア [2,46]、日本 [41]、中国 [18]、韓国 [47]、米国 [48]、ノルウェー [21,49] では、有病率の増加を支持する証拠が発表されていた。中国の研究では、10年違いで同じ母集団に同じ方法を用い、チャレンジプロベイドIgE介在型食物アレルギーが1999年の3.5％から2009年の7.7％に倍増したことが示された[18]。また別の39カ国では、医療負担の上昇に基づく増加が報告されています。英国 [50]、フィンランド [51,52]、カナダ [53,54]などの数カ国では、有病率が安定しているという証拠が発表されています。比較的少数の国（ほとんどがヨーロッパ）は、ギリシャ、オーストリア、ルーマニア、グルジア、チェコ共和国、ブラジルなど、（公表データではなく）医療サービス負担に基づく有病率の安定を主張した。食物アレルギーの負担が減少していると報告した国はなかった。残りの35カ国については、有病率の変化を決定する（あるいは推定する）にはデータが不十分であった。
食物アレルギーの増加を報告した国々では、ほとんど（73％）が5歳未満の小児に見られると報告しているが（追加ファイル1：表S1）、これは一般に公表データではなく、医療負担の変化に基づくものであった。増加を報告した45カ国のうち、12カ国（27％）は1歳未満の乳児で最も増加し、18カ国（40％）は1〜5歳児で、5歳以上の子どもではわずか2カ国（4.4％）であった。残りのうち10カ国（22％）は年齢層を特定せず、3カ国（7％）は5歳未満の子供で増加していることだけを示した（それ以上特定せず）。

b) 地域間の有病率の違い最も正確な測定方法（OFC）に基づくと、食物アレルギーの有病率が最も高いのはオーストラリアであると報告されている。これは、オーストラリアのメルボルンで行われた生後12ヶ月の乳児の食物アレルギーに関する大規模（n = 5,000）な集団ベースの横断的研究に基づいています[3]。最初に評価された2848人の乳児の分析では、10％がチャレンジ・プロベイドIgE介在型食物アレルギー（卵アレルギー8.9％、ピーナッツアレルギー3.0％）であることが示されています[3]。また、18.0％が食物感作を示し、非常に高いアトピー率を示していました[3]。これは、4-7％と報告されているヨーロッパなどの他の西洋地域で報告されているチャレンジ証明された食物アレルギーの割合よりも高いのですが [19-21]、中国などの急速に発展している国では、いくつかの研究でチャレンジ証明された食物アレルギーの普及率が8％に近づいていることも注目されます [18]. 食物感作を評価するために、異なる方法と異なる抽出物が使用されたことに留意すべきである。例えば、ある研究では自国の食品（生卵など）を使用し、他の研究では市販の抽出物を皮膚プリック検査に使用しています。
現在、アジアの他の地域、南米やアフリカの食物アレルギーに関する質の高いデータは非常に少なく、食物感作の割合が予想外に高くなっています [28,30] 。

c) 地域別の一般的な食物アレルゲン 5歳未満の小児で最も一般的な食物アレルゲンは、どの地域でも比較的類似しており、一般に牛乳、卵、ピーナッツおよび魚介類を含むが、これらの相対頻度に地域差がある（追加ファイル1：表 S2）。オセアニア（オーストラリア [3] およびニュージーランド）およびアジア [16,40,44,55] では、卵アレルギーが牛乳アレルギーよりも多いようであるが、アメリカ [31,32,39,56] および中東では逆に、牛乳アレルギーが常に多いことが報告されている。ヨーロッパでは、パターンはより多様ですが、卵と牛乳の両方がこの年齢層で最も一般的な2つのアレルゲンである傾向があります。アジアでは、魚介類も就学前児童の「最も一般的な5つの食物アレルゲン」に一貫して含まれており、アリ卵のような珍しいアレルゲンも報告されています [15] 。
年長児（<5歳）では、報告された最も一般的な食物アレルゲンにやや多様性がありますが、ピーナッツ、木の実、魚介類、卵および牛乳は、ほとんどの地域で共通している傾向があります。多くのヨーロッパ諸国では、リンゴやキウイなどの果物アレルゲンが常に共通のアレルゲンとして特徴づけられ [34] 、これは中南米諸国でも見られた [39,56] （追加ファイル 1: 表 S2）。ピーナッツおよびその他のナッツ類は、オーストラリア、西ヨーロッパおよび米国で報告された最も一般的なアレルゲンの一つである傾向があります。東欧では、多くの国で卵がこの年齢で最も一般的なアレルゲンのままである [34,45,57,58] 。中東では、ゴマが最も一般的な5つのアレルゲンの中に頻繁に含まれています [10]。牛肉アレルギーは、トルコの小児では5歳未満 [59]、5歳未満 [45,57,59] ともに最も一般的なものの1つです。最も一般的な5つのアレルゲンのうち肉類に対するアレルギーを報告している他の数少ない地域は、データは限られていますが、ポーランド [34]、コロンビア [39]、およびモザンビーク [37]です。

d) 地域別の食物アレルギーの種類食物アレルギーの提示パターンも地域によって異なる（追加ファイル1: 表S2）。急性IgE介在型症状は、一般的に食物アレルギーの最も一般的な形態であり、特に北米、西ヨーロッパ、オーストラリアおよび中東で顕著である。これは、アジアのいくつかの地域（中国、日本、香港およびシンガポール）でも同様であるが、他の地域では、患者が非IgEおよびIgE介在性の両方の特徴をより一般的に示す混合型症状を報告している（韓国、タイ、フィリピン、マレーシア、インドネシアおよびバングラデシュ）。同様に、東欧では、非IgEを介した症状（ベラルーシ、ブルガリア）、または非IgEとIgEを介した症状の混合（リトアニア、スロベニア、エストニア、クロアチア、ラトビア）がより一般的となっています。また、南アフリカ、ガーナ、モザンビークでは、混合型がより典型的になっています。中南米では、IgE症状が最も多い国（アルゼンチン、キューバ、ブラジル、メキシコ）がある一方、混合型（コロンビア、ホンジュラス）または非IgE型（ウルグアイ、チリ）が最も多いと報告されています。
地域別の乳児栄養パターン
a) 補食の導入公的な推奨ではなく、一般的な慣行に基づいて報告された補食の導入年齢と種類を、追加ファイル 1: 表 S2 に示す。南米、東欧、南アフリカ、アジアなど先進国、途上国を問わず、ほとんどの国（35/42、83％）で、4〜6ヶ月に補完食を開始すると報告されている。主な例外は中東で、一部の地域（エジプト、ヨルダン、クウェート）では「固形」食が3〜4ヶ月とさらに早く導入されると報告されている。オーストリアとウルグアイだけが、生後6カ月以降に固形食を導入するのが一般的であると報告している。
ほとんどの地域で、最初の補完食は米穀類、果物、野菜であったが、地域差は食生活の変化を反映していた（Additional file 1: Table S2）。オーストラリア、北アメリカ、ヨーロッパの一部の地域では、米菓は最も一般的な第一の食品である。また、アジアでは米と果物が一般的な第一食品となっています。野菜と果物は、多くのヨーロッパ諸国において最も一般的な始原食である。中東地域では、豆類、米、野菜が最初の食べ物であると報告されている。

予想通り、北米（およびメキシコ）、西ヨーロッパ、オセアニア（オーストラリアおよびニュージーランド）、北欧、アジアの一部地域（日本および韓国）など、より西欧化した地域では、保護者がアレルギー疾患の予防に努めることに共通の関心を寄せていると報告されています。アジア、中南米、アフリカ、中東のその他の地域では、専門家の報告によると、アレルギーに対する親の関心は一般的に低いか、あるいは希薄であると報告されています。

b) 粉ミルクの使用状況母乳育児のパターンについては、他で発表されているか、地域によっては入手できないため、正確なデータの収集は試みていない。しかし、乳児用調製粉乳の使用については、公表されているデータではなく、臨床医の実践と経験に基づいた情報を得ようとした（追加ファイル1: 表S2）。この情報は粗いものであるが、傾向として、多くの地域で早期（周産期）に（すなわち退院前に）頻繁に粉ミルクが使用され、最初の4ヶ月で親が使用することが示唆されている。特に、南アフリカ、東ヨーロッパ（ブルガリア、チェコ共和国、クロアチア、グルジア）、ブラジル、メキシコ、イスラエルでは、最初の4ヶ月間の補完栄養の割合が比較的高いことが報告されています。その他の中東諸国、北欧諸国、アジア、オセアニア、英国では、早期の粉ミルク使用率が低いことが指摘されています。
国・地域別の小児アレルギーサービスおよびアナフィラキシーサービス
各地域の学会は、自国の登録された訓練を受けた小児アレルギー専門医（または同等者）の数を提供するよう求められ、人口規模に基づいて、総人口100万人当たりの専門サービス提供者数を決定した（追加ファイル1：表S3）。サービス提供者数には大きなばらつきがあり、食物アレルギーの高負担が報告されている一部の国（英国など）では、小児アレルギー専門医が人口100万人あたり1人未満（0.32/100万人）であることがわかった。同様に、オーストラリア、ニュージーランド、カナダなどの高負担国は、人口100万人あたり3人以下の小児アレルギーの専門家がいると報告されています。米国および食物アレルギーの負荷が比較的高い欧州地域は、一般的にサービスが充実しているが（ドイツ、ギリシャ、イタリア、北欧諸国など）、これは非常に多様である。食物アレルギーが新たな問題として浮上している他の地域では、人口一人当たりの訓練を受けた専門医の数が非常に少ない。これはアジア（日本を除く）、南米（キューバを除く）、中東（イスラエルを除く）に当てはまり、一般的に人口100万人当たりの小児アレルギー専門医は3人以下である。アフリカ諸国には訓練を受けた小児科専門医がほとんどいないが、この地域の疾病負担とサービス提供に関するデータは一般に不足している。最も人口の多い地域（中国、インド）でも、正確なデータは得られていない。

多くの国で、小児アレルギー医療サービスにおける都市部と農村部の差異が認識されていると報告されています（追加ファイル1：表S3）。主な例外は、小規模な先進国や州（シンガポール、香港、ヨーロッパの小規模地域など）、または都市部と地方でサービスが同等に悪い地域（モンゴルなど）である。

アドレナリン自己注射器とアレルギー行動計画
アドレナリン自己注射器の入手可能性には大きなばらつきがあり、多くの国ではまだ全国統一の食物アレルギー／アナフィラキシー行動計画がない（追加ファイル 1: 表S3）。アドレナリン自動注射器は、北米、西ヨーロッパ、北欧諸国、オセアニアなど、アレルギーのサービス負担が高い国々で容易に入手でき、一般に医療システムから補助金が出されている。これらの国のほとんどは、全てではありませんが、標準化された国家的なアナフィラキシー行動計画を有しています。しかし、アレルギーのサービス負担が非常に高い一部の国（ニュージーランドなど）では、アドレナリン自動注射器はまだ医療制度による補助を受けていません。中東、アジアと南米の多くの地域、アフリカ（データは限られている）、東欧の一部の地域では、アドレナリン自動注射器が一般的に利用できない（入手が非常に困難、および/または、助成がない）ことが報告されています。

考察
本調査の主目的は、食物アレルギーの現在の傾向について、入手可能なエビデンスの質およびより多くの情報が必要な地域を含む世界的な「スナップショット」を提供することであった。食物アレルギーの増加は、喘息や鼻炎の増加に続くアレルギーの「第二の波」として比較的最近起こったと考えられているため [1,60] 、ほとんどの地域では、特に最もよく影響を受ける5歳未満の乳児および幼児における正確または最新の有病率データを有していない。多くの推定値は、親や自己申告によるアンケートや調査に基づいており、ゴールドスタンダードである経口食物チャレンジによって食物アレルギーの有病率を客観的に確認しているものは非常に少ないのが現状です。最近まで食物負荷試験を実施していた数少ない研究であっても、負荷試験への参加率が低いため、実質的なアレルギーバイアスの可能性に妨げられてきました。

本調査結果は、北米および西ヨーロッパの高有病率地域においても、食物アレルギーの有病率に関する質の高いデータが一般的に不足していることを明らかにしている。欧州では、大規模な多施設共同研究である「Europrevall Study」によって、この問題はかなり解決されるでしょう。この研究を発展させ、ロシア、中国、インドといった新興経済国の37,000人の子供たちをさらに調査することは、非常に有益なことです [13]。しかし、南米、東南アジア、中東、アフリカでは、ほとんど情報がないため、同様の研究を行う必要性が残っている。南アフリカでは、この問題に対処するため、生後12-36ヶ月の非選択集団におけるIgE介在性食物アレルギーの横断的観察研究が計画されている。この研究には都市部と農村部の両方が含まれ、あらゆる大きさ（≥1 mm）のSPTが陽性のすべての小児は、臨床的意義を判断するためにOFCのためにアレルギークリニックに紹介される予定である。また、他の新興国でも同様の研究が必要です。

国立アレルギー・感染症研究所の委託による最近のメタアナリシスでは、すべての年齢層における食物アレルギーの有病率は1％～10％と思われ、若い年齢層でより高い有病率と結論づけています [61] 。最近実施されたオーストラリアのHealthNutsでは、1歳児の10％がIgEを介した食物アレルギーを示し、さらに高い確率で食物感作が確認されており、これを支持しています [3] 。HealthNutsのデザインは、今後の食物アレルギーの有病率調査の良いモデルとなるものです。このコホートは、アトピーの家族歴に基づいて選択されておらず、SPTの膨疹の大きさに関係なく陽性となった小児は、臨床食物アレルギーを確認するために病院での食物チャレンジに進みました。経口食物負荷試験は、事前に設定された客観的な停止基準を用いて実施された最初の試験であった。有病率は、最初の集団スクリーニングの時点と食物チャレンジへの招待の時点の両方で、参加者の偏りを調整し、非参加者も調査して、アレルギーに対する偏りを許容した。この研究は明らかに労力を要し、OFCは食物アレルギーの診断におけるゴールドスタンダードですが、多くの低・中所得国では実行不可能であることが認識されています。

もうひとつの重要な観察は、中国のような急速に発展している地域が食物アレルギーの著しい割合を示していることです [17,18]。したがって、アジアでは食物アレルギーの流行が少ないという一般的な認識にもかかわらず、アジアの様々な研究によるこれらの有病率は、欧米の集団から報告されたものと同等である（追加ファイル1：表S1）。食物アレルギーの時間的傾向に関する公表された研究は、アジアにおける有病率の上昇を確認し [18]、経済発展の進行に伴う食物アレルギーの勾配は、食物アレルギーが西洋化と関連しているという間接的な証拠も提供している；中国本土で生まれた人（2.4%）に比べて香港で生まれた中国人（4.8%）では食物アレルギー率が高い [4]．このことは、より「西洋化」したライフスタイルを採用する発展途上国において、喘息やアレルギー性鼻炎などの非食品アレルギー疾患の増加を示す最近の報告と一致しています [62-65]。湿疹の有病率もまた、アジアで著しく増加しています [7]。これは、アジアの人口の多い地域が急速に都市化、西洋化、工業化されていることから、世界的に大きな意味を持つ。

この文脈では、アジアや他の非白人の集団は、白人よりもさらに「西洋化」の悪影響を受けやすいかもしれないという予備的な証拠に注意することが重要である [66,67] 。呼吸器疾患に関する先行研究では、アレルギー症状と感作性の両方が、非アジア系オーストラリア人よりもアジア系オーストラリア人でより一般的であることが観察された [66] 。また、アジア系移民よりもオーストラリア生まれのアジア系で高く、その有病率はオーストラリアでの滞在期間とともに増加した [66] 。最近の米国の研究でも同様に、非白人人種、特にアジア人集団が食物アレルギーにかかりやすいことが指摘されており [67] 、西洋の環境によって増幅された強い遺伝的傾向が示唆されています。したがって、都市化が必然的に進むにつれて、食物アレルギーの世界的な負担が大きく増加することが予想される。

多くの国（n = 45）がすでに食物アレルギーの有病率の増加を報告しているが、公表されたエビデンスに基づくものは6カ国だけで、残りは医療負担の増加の報告に基づくものであった。有病率が安定していると報告したのはわずか9カ国であり、食物アレルギーの負担が減少していると報告した国はなかった。しかし、多くの国（n=35）は、（公表されたまたは医療負担に基づく）データを提供することができなかった／提供しなかった。我々は特定のアレルギーの有病率の変化に関するデータを収集していないが、ピーナッツアレルギーが米国 [68]、英国 [69,70]、オーストラリア [46] で劇的に増加している一方で、アジアではデータが限られているものの、あまり顕著ではないことが最近注目されている（最近 [55] で総説あり）。

食物アレルギーのパターンには多少の違いがあるが、特に乳児や幼児における最も一般的なアレルゲンの誘因には驚くべき一貫性がある。ほとんどの地域で、卵および牛乳は、就学前児童における最も一般的なアレルゲンのひとつであり、一般に最も多い2つのアレルゲンとして挙げられています。これらは一般的に「一過性」のアレルギーと考えられていますが、ほぼすべての地域で年長児（5歳未満）の最も一般的なアレルゲンに挙げられていることは興味深いことです。このことが、卵および牛乳アレルギーが現在一般的に小児期後期および青年期まで持続しているという新たな証拠とどのように関連するかは不明である [71,72] 。ピーナッツ、木の実および魚介類も、就学前児童および年長児の両方において、ほぼすべての地域で一般的なアレルゲンの誘因であった。ヨーロッパ大陸では、果物は英国、オーストラリア、北米よりも、特に年長児でより一般的なアレルゲンであるようで、これはおそらく木の花粉の交差感作に関係していると思われます。アジアでは、エビや貝類を含む魚介類が、就学前の子供でもよく見られます。南米でも同じような傾向がみられますが、データが少ないのが残念です。中東では、一般的なアレルゲンにゴマがより頻繁に挙げられています。

早期摂食パターンと食物アレルギーの関係を調べることは今回の調査の範囲外であるが、各地域の早期粉ミルク使用パターン、補完食開始年齢、アレルギー予防に関する親の関心度など、ごく基本的な情報を収集した。前述のように、周産期（退院前の病院スタッフ）と産後初期に親が補完ミルクを使用する可能性には地域差があったが、他の補完食を最もよく取り入れる年齢（ほとんどの地域で4～6ヶ月と報告されている）には概ね一様であった。予想通り、アレルギー予防に対する保護者の関心は、有病率の高い地域でより一般的であったが、いくつかの発展途上地域では新たな課題となっている。これは、より正確な人口レベルの国勢調査データではなく、各地域の専門家の経験や知識に基づく定性的データであり、そのように解釈されるべきであることを認めます。

食物アレルギーや湿疹の負担は、世界中のアレルギー専門医療サービスの提供に対して、大きな経済的影響を与えます。我々の調査では、疾病負担がすでに十分に認識されている先進地域であっても、医療サービスの提供に大きな不公平があることが明らかになった。新興経済国の現在の傾向から、食物アレルギーと湿疹の健康被害は今後10年間で大幅に増加すると予想され、最も大きな影響を受けるのは発展途上国の人口の多い地域であると思われます。現在、新興国では一般的に小児アレルギーの専門知識を持った医療スタッフが最も少なくなっています。これらの地域では、疾患負荷の大幅な増加が予想されるため、何年もかかるトレーニングへの投資が特に重要です。

また、生命を脅かす可能性のある食物アレルギー（アナフィラキシー）に対する緊急治療へのアクセスについても大きなばらつきがあることが報告されています。多くの新興国の専門家は、アドレナリン自動注射器が容易に入手できないことを報告しています。また、食物アレルギーの負担が大きいことが認識されている一部の先進国においても、政府からの補助金がないため、費用が大きな障壁になっていると報告されています。多くの国では、自動注射器が利用可能な場合でも、全国的に標準化された食物アレルギー/アナフィラキシー行動計画はまだなく、計画の選択は個々の臨床医の裁量に委ねられている。このことは、食物アレルギーを持つ児童を監督する教師やその他の地域ケアラーに対する一貫性と訓練に影響を与える。これらの観察から、特に小児における食物アレルギーの重要性と影響について、政府および医療政策立案者の認識を高める必要があることが示唆される。

結論
要約すると、本調査は食物アレルギーが重要な小児の健康問題であり、今後10年間に世界的に増加する可能性があることを強調している。いくつかの先進国では、過去10年間で大幅に増加し、現在10人に1人の乳児がIgEを介した食物アレルギーを有している [2,46]。同様の傾向は、現在、アジアやその他の地域の発展途上国でも明らかである。また、この調査は、多くの地域で質の高いデータが不足していることを明らかにし、先進国においても食物アレルギーの有病率と影響についてより正確な情報を得る必要性を示しています。喘息と異なり、食物アレルギーはアレルギー研究の中で比較的軽視されてきた分野である。食物アレルギーの認知度を高めることは、この世界的な健康問題の高まりに対処するためのより良いサービス、地域社会の教育および訓練の必要性の高まりをより良く予測するための医療政策および医療制度の一環として重要である。

競合する利益
著者らは、競合する利害関係を有していないことを宣言する。

著者らの貢献
SPは、本調査のコーディネート、アンケート作成ワークショップの議長を務めた。また、データの分析と原稿の執筆を行った。RP は本研究のためのジェネリック・アドバイス、ロジスティック・サポート、質問票やデータ分析に関するアドバイスを提供した。KA、DC、JS、SP は、アンケート作成、原稿の内容やレビューに協力した。AF、ME、HS、KB、BLは、その過程と原稿を確認した。最終原稿は全著者が読み、承認した。

補足資料
追加ファイル1:
表S1. 地域別の食物アレルギー有病率。表S2. 地域別の食物アレルギーのパターンおよび摂食習慣。表S3. 食物アレルギーの医療サービス（2012年）。

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謝辞
WAO食物アレルギーと栄養に関する特別委員会のメンバー。

Alessandro Fiocchi, Hugh Sampson, Motohiro Ebisawa, Susan Prescott, Wesley Burks, Kirsten Beyer, Gideon Lack, Bee Wah Lee, Kangmo Ahn, Andrea Vereda-Ortiz.Alliance, WAO食物アレルギー・栄養特別委員会のメンバー。

論文情報
ワールド・アレルギー・オルガン・J. 2013; 6(1): 21.
2013年12月4日オンライン公開 doi: 10.1186/1939-4551-6-21
PMCID: PMC3879010
PMID: 24304599
Susan L Prescott,corresponding author1,2,3,13 Ruby Pawankar,1,2,4 Katrina J Allen,1,2,5 Dianne E Campbell,2,6 John KH Sinn,2,7 Alessandro Fiocchi,8 Motohiro Ebisawa,9 Hugh A Sampson,10 Kirsten Beyer,11とBee-Wah Lee12
1世界アレルギー機構、ミルウォーキー、アメリカ（本部
2国際炎症（in-FLAME）ネットワーク、世界大学ネットワーク（WUN）、パース、オーストラリア
3西オーストラリア大学小児科・小児保健学部、オーストラリア、パース
4日本医科大学小児科学教室アレルギー学教室
5ロイヤルこども病院、マードックこども研究所、メルボルン大学（オーストラリア、ビクトリア州、メルボルン市
6ウェストミード小児病院、シドニー大学（オーストラリア、シドニー
7ロイヤルノースショア病院（オーストラリア・シドニー）、シドニー大学（オーストラリア・シドニー
8バンビーノ・ゲス小児科病院（イタリア、バチカン市国、ローマ
9国立病院機構相模原病院アレルギー・リウマチ科臨床研究センター（日本、神奈川県相模原市中央区
10アイカーン医科大学マウントサイナイ校（米国ニューヨーク州ニューヨーク市
11シャリテ小児病院小児呼吸器・免疫科（ドイツ・ベルリン
12シンガポール国立大学ヨンローリン医学部小児科（シンガポール、シンガポール
13西オーストラリア大学小児科・小児保健研究科、プリンセスマーガレット小児病院（オーストラリア、西オーストラリア州、パース
corresponding authorCorresponding author.
Susan L Prescott: ua.ude.awu@ttocserp.nasus; Ruby Pawankar: moc.liamg@ybur.raknawap; Katrina J Allen: ua.gro.hcr@nella.anirtak; Dianne E Campbell: ua.ude.whc@3cennaid; John KH Sinn: ua.ude.dysu.DEM@nnisj; Alessa KH Sinn: ua.ude.dysu. dem@nnisj; Alessandro Fiocchi: moc.liamg@coifxela; Motohiro Ebisawa: pj.rg.psoh-arahimagas@awasibe-m; Hugh A Sampson: ude.mssm@nospmas.hguh、Kirsten Beyer: ed.etirahc@reyeb.netsrik、Bee-Wah Lee: gs.ude.shun@eel_haw_eeb
Received 2013 Jul 19; Accepted 2013 Oct 4.
著作権 © 2013 プレスコットら; ライセンス BioMed Central Ltd.
本論文は、クリエイティブ・コモンズ表示ライセンス（http://creativecommons.org/licenses/by/2.0）の条件の下で配布されるオープンアクセス論文であり、原著を適切に引用することを条件に、いかなる媒体においても無制限の使用、配布、および複製を許可しています。
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