活動性潰瘍性大腸炎に対する大腸内視鏡を用いた糞便微生物群の連続注入： 実現可能性、安全性、およびトランスレーショナルなイタリア単施設研究

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ジャーナル Microorganisms 第11巻 第10号 10.3390/microorganisms11102536
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活動性潰瘍性大腸炎に対する大腸内視鏡を用いた糞便微生物群の連続注入： 実現可能性、安全性、およびトランスレーショナルなイタリア単施設研究

https://www.mdpi.com/2076-2607/11/10/2536

by Loris Riccardo Lopetuso 1,2,3,Lucrezia Laterza 1,Valentina Petito 1,4ORCID,Silvia Pecere 1,Gianluca Quaranta 5,Federica Del Chierico 6ORCID,Pierluigi Puca 1,4ORCID,Elisa Schiavoni 1,Daniele Napolitano 1,Andrea Poscia 7、 8,Gianluca Ianiro 4,9,Daniela Pugliese 1ORCID,ロレンツァ・プティニャーニ 10ORCID,マウリツィオ・サンギネッティ 5ORCID,アレッサンドロ・アルムッツィ 11,Luca Masucci 5ORCID,アントニオ・ガスバリーニ 1,4ORCID,Giovanni Cammarota 4,9 andFranco Scaldaferri 1,4,*ORCID
1
IBDユニット、CEMAD、消化器病センター、内科・消化器科、ポリクリニコ・ウニベルシタリオ "A. ジェメッリ "IRCCS財団、L. Go A. Gemelli 8, 00168 Rome, Italy
2
キエティ・ペスカーラ大学医学・老化科学部、66100キエティ、イタリア
3
キエティ・ペスカーラ大学先端研究技術センター（CAST）、66100キエティ、イタリア
4
カトリカ・デル・サクロ・クオーレ大学外科医学部、L. Go F. Vito 1, 00168 Rome, Italy
5
カトリカ・デル・サクロ・クオーレ大学ポリクリニコ・ウニベルシタリオ'A.ジェメッリ'IRCCS財団微生物学ユニット、00168ローマ、イタリア
6
ヒトマイクロバイオームユニット、バンビーノ・ジェス小児病院、IRCCS、00168ローマ、イタリア
7
カトリカ・デル・サクロ・クオーレ大学生活科学・公衆衛生学部衛生学部門、00168ローマ、イタリア
8
UOC ISP感染症・慢性疾患予防・サーベイランス部、地方保健局（ASUR-AV2）、60035ジェシ、イタリア
9
UOC di Gastroenterologia, Fondazione Policlinico Universitario "A. Gemelli" IRCCS, L. Go A. Gemelli 8, 00168 Rome, Italy
10
IRCCSバンビーノ・ジェスー小児病院マイクロバイオミクス・ユニットおよびヒトマイクロバイオーム・ユニット、00168 Rome, Italy

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*
著者宛先
Microorganisms 2023, 11(10), 2536; https://doi.org/10.3390/microorganisms11102536
受理された： 受理：2023年8月2日 / 改訂：2023年9月26日 / 受理：2023年10月6日 / 掲載：2023年10月11日 2023年10月6日 / 公開：2023年10月11日
(この論文は、特集「ヒトの健康に対する糞便微生物叢移植の影響2.0」に属しています。）
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要旨
潰瘍性大腸炎（UC）における糞便微生物叢移植（FMT）の有効性は依然として不明である。本研究では、活動性潰瘍性大腸炎患者を対象に、大腸内視鏡検査による連続糞便注入の実施可能性と有効性を検討することを目的とした。軽度から中等度のUC患者を対象に、大腸内視鏡による糞便注入を3回連続して行った。インフリキシマブ治療を受けている同じベースラインの特徴を有する対照集団も登録された。有害事象および臨床的、内視鏡的、微生物的転帰が調査された。軽度から中等度の活動性のUC患者19例が登録された。臨床効果は2週目に6例、6週目に8例、12週目に9例で得られた。24週目には8例で臨床効果が維持された。12週目に内視鏡的寛解に達した患者は6人であった。対照群では、13/19例が6週目に臨床的奏効を達成し、10/19例が6ヵ月後も臨床的奏効を維持した。微生物叢の豊富さは、非奏効者に比べて奏効者で高かった。ペプトストレプトコッカス（Peptostreptococcus）、ラクトバチルス（Lactobacillus）、ヴェイヨネラ（Veillonella）は非応答者で高かったが、パラバクテロイデス（Parabacteroides）、バクテロイデス（Bacteroides）、フェーカリバクテリウム（Faecalibacterium）、アッカーマンシア（Akkermansia）はすべての時点で反応者で高かった。FMTの連続注入は、UC患者において実行可能で安全かつ有効であり、臨床的反応を誘発し維持する役割を果たす可能性があるようである。特定の細菌がFMTに対する反応を予測する。
キーワード：糞便微生物叢移植；潰瘍性大腸炎；連続注入

  1. はじめに
    クローン病（CD）や潰瘍性大腸炎（UC）を含む炎症性腸疾患（IBD）は、遺伝的素因のある人において、腸管免疫系と腸内細菌叢の間の恒常性が失われることによって生じる、消化管の慢性、再発性の炎症性疾患である [1] 。腸内細菌叢に対する耐性の調節障害や、微生物と下層組織とを隔てる上皮バリアの破壊による不適切な粘膜免疫応答が、IBDの発症や持続に関与している可能性がある。
    腸内細菌叢の不均衡、いわゆる「ディスバイオーシス」は、UCの発症を促進する最も影響力のある環境因子の一つであることを示唆する証拠が増えている。
    そのため、UCの潜在的治療法として腸内細菌叢を治療的に操作しようという熱意が、患者からも医師からも近年高まっている。しかし、この概念はまだほとんど臨床に応用されていない。現在までのところ、軽度から中等度のUC患者において寛解の誘発や維持に一定の効果を示したプロバイオティクスはわずかである[3]。
    糞便微生物叢移植（FMT）とは、腸内細菌叢の障害に関連する疾患を治療するために、健康なドナーの糞便をレシピエントの腸内に注入することである。FMTは、いくつかのランダム化臨床試験[4,5,6,7,8]やメタアナリシス[9,10,11]によって示されているように、再発性クロストリジオイデスディフィシル感染症（CDI）に対して非常に有効な治療選択肢であることが明確に認識されている。そのため、国際的なガイドラインでは、FMTをこの疾患の治療選択肢に含めている[12,13]。
    CDIに対するFMTが成功した後、FMTはUC患者に対しても検討され、最初は非ランダム化試験 [14,15,16] で、その後ランダム化臨床試験 [17,18,19,20,21,22] で有望な結果が得られたが、FMTの作業プロトコールには大きな違いがあった。本研究の目的は、軽症から中等症の活動性UC患者を対象に、大腸内視鏡によるFMTの実施可能性と有効性を検討することである。

  2. 材料と方法
    2.1. 試験デザインおよび患者集団
    本試験は、イタリアのローマにある第3次学術病院である "Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli "で実施された前向きコホートを用いた非盲検パイロット試験であり、現地の倫理委員会（ID 100358）により承認され、ヘルシンキ宣言に示された原則に従って実施された。参加者全員が書面によるインフォームドコンセントを行った（PROT CE/10930/15）。
    対象は18歳以上の軽症～中等症活動性UC患者で、Mayoスコアが部分的に4以上、内視鏡的Mayoスコアが1以下、上限Mayoスコアが11以上と定義された。メサラミン、グルココルチコイド、免疫抑制療法（例：アザチオプリン）などのUC治療薬の併用があった、 5-ASAまたはスルファサラジンはFMT治療開始の少なくとも2週間前から試験治療期間中、メトトレキサート（最大15mg/週皮下投与）、アザチオプリン（最大2.5mg/kg/die）、または6-メルカプトプリン（最大2mg/kg/die）は少なくとも8週間安定した用量で投与された。
    患者は、過去30日以内に抗生物質またはプロバイオティクスを服用していた場合、C. difficileまたは他の腸内病原体による感染症を併発していた場合、入院を必要とする重症度であった場合、さらに妊娠中であった場合、インフォームド・コンセントが得られなかった場合は除外された。
    2週間のスクリーニング期間の後、患者はベースライン時（時間0）、2週間後（時間1）、6週間後（時間2）の3回の大腸内視鏡検査を通じて、糞便注入を繰り返すFMTを受けた。患者は12週目と24週目に臨床的および内視鏡的評価（S状結腸鏡検査）によって安全性と有効性の結果を追跡された。これらの時点は、生物学的製剤、特にインフリキシマブについて臨床で一般的に使用されている時点と一致しており、ここで比較対照とした。
    患者には症状日誌が配布され、患者自身または家族が毎日記入し、医療・看護スタッフがチェックした。また、患者（または家族）には、便の回数や硬さ、薬の使用状況、追跡期間中の有害事象についても質問した。
    さらに、同期間中に、同じ適格基準を有する患者コホートを登録し、標準治療のタイムポイント（ベースライン時（time 0）、2週間後（time 1）、6週間後（time 2）、その後8週間ごと）にインフリキシマブ5mg/kgの投与を受けた。
    2.2. 研究の目的とアウトカム評価
    本試験では、軽度から中等度の活動性を有するUC患者を対象に、大腸内視鏡検査による連続糞便注入の実施可能性と有効性を評価することを目的とした。主要アウトカムは、関連する可能性のある有害事象の数とコンプライアンス率であった。副次的アウトカムは以下の通りであった： (a)臨床的寛解：2週目および6週目におけるMayoスコアの合計（臨床的[c]Mayo＋内視鏡的[e]Mayo）が2以下であり、サブスコアが1以上でないこと、(b)臨床的奏効：2週目、6週目および12週目における臨床的Mayoスコアがベースライン値と比較して2ポイント以上減少していること、(c)内視鏡的寛解：12週目におけるMayoスコアが0～1であること、と定義した。
    2.3. FMTの手順
    2.3.1. ドナーの選択
    ドナーは、患者の家族または友人の中から、患者の提案に従って選ばれた。ドナーの血液サンプルは、A型、B型、C型肝炎、HIV-1およびHIV-2に対する抗体、Epstein-Barrウイルス、Treponema pallidum、Strongyloides stercoralis、Entamoeba histolyticaの検査を受けた。血球数とトランスアミナーゼ、C反応性蛋白、アルブミン、クレアチニンの測定も行った。糞便については、C. difficile（培養および毒素）、大腸および小腸の腸内細菌、原虫、蠕虫、バンコマイシン耐性腸球菌、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌、グラム陰性菌（多剤耐性菌）の検査を行った。提供の前に、最近の急性胃腸疾患、新たに感染した感染症、または患者にとってリスクとなりうるその他の状況をスクリーニングするために、さらにアンケートが行われた。各レシピエントは同じドナーから糞便を受け取った。
    2.3.2. 便の調製と糞便注入
    FMTは、輸液当日にドナーによって採取され、採取後6時間以内に処理された新鮮な輸液用糞便を用いて行われた。当院の微生物部門において、糞便は300mLの滅菌生理食塩水（0.9％）で希釈された。得られた溶液を混合し、上清を濾して滅菌容器に注いだ。大腸内視鏡検査中は、FMT溶液を満たした50mLシリンジを用い、盲腸のスコープの手術用チャンネルから溶液を注入した。その後、大腸近位部に注入された物質ができるだけ永続的に残るように、患者には術後少なくとも1時間は仰臥位を保つように指示した。平均して、注入手技全体は10〜15分以内に行われた。最後に、患者は処置後2時間、内視鏡センターの回復室でモニターされた。FMT手技を受けた患者はすべて、3日間の低繊維食と4Lのマクロゴール分割投与による標準的な大腸内視鏡検査の準備を受けた。
    2.4. 患者の観点からの評価
    患者は全試験を通じてモニターされ、術後24週間後に電話調査（医師による直接的な条件付けを避けるため）によって患者の見解が評価された。患者には3つの主要な質問がなされ、それぞれの質問に対して「はい」、「いいえ」、「わからない」のいずれかを回答することが求められた。質問はシンプルで、イタリア語で行われた：
    以下のような簡単な質問であった：
    (A)
    「FMTは有効でしたか？
    (B)
    「FMTは忍容性がありましたか？
    (C)
    「今後もFMT治療を繰り返したいと思いますか？
    2.5. 微生物叢プロファイリング
    便サンプルを採取し、分析まで-80℃で直ちに凍結した。QIAmp Fast DNA stool mini kit（Qiagen, Hilden, Germany）を用いて便サンプル（200 mg）からDNAを抽出した。微生物叢プロファイルは、MiSeq rRNA Amplicon Sequencing（Illumina, San Diego, CA, USA）[23]で報告されているプロトコルに従い、16S rRNA遺伝子のV3-V4領域（630 bp）を増幅して得た。シーケンシングはIllumina MiSeqTMプラットフォーム（Illumina, San Diego, CA, USA）で行った。生配列は、Del Chierico et al., 2021 [24]に記載されているように、品質とキメラの存在についてフィルターをかけ、Greengenes 13.8と照合した。α-多様性解析にはShannon indexを、β-多様性解析にはBray-Curtisアルゴリズムを適用した。組成分析は分類学の属レベルで行った。Shannon指数値にはMann-Whitney検定とKruskal-Wallis検定を、Bray-Curtis距離行列にはPermanova検定を、分類群の相対存在量比較にはDeSeq2分析を適用した。ネットワーク解析は SparrCC アルゴリズム [25] を用いて行った。微生物叢の計算分析はすべてMicrobiomeAnalyst [26,27]を用いて行った。
    2.6. 統計解析
    ベースライン時および各時点における研究集団の特徴を記述し、分析するために記述的分析を用いた。
    FMT群とインフリキシマブ群の6週目と24週目の臨床的奏効と臨床的寛解の差は、カイ二乗検定を用いて評価した。

  3. 結果
    全体として、26人の連続した被験者が試験プロトコールに同意し、FMTプロトコールに組み入れる資格があると考えられた。そのうち19人（73％）が最終的に登録された（図1）。登録された患者の臨床的特徴を表1に示す。
    微生物 11 02536 g001図1. 研究デザイン。PSC：原発性硬化性胆管炎。
    表1. 登録されたFMT患者の臨床的特徴。

インフリキシマブ投与群には合計19例が登録され、その特徴は表2に記載されている。
表2. 登録されたインフリキシマブ患者の臨床的特徴。

3.1. 安全性評価
最初の糞便注入後に腎結石による重篤な有害事象が発生し、試験から脱落した患者は1例のみであった。他の2例は病状の悪化により脱落した。1例は2週目に入院してステロイドの静注を開始する必要があり、もう1例は3回目の点滴直前の6週目に生物学的製剤による治療に移行する必要があった。したがって、19例中16例（84％）のUC患者が、3回の糞便注入という予定されたプロトコールを完了した（図1）。
ドナーの糞便注入後、16人中8人はすぐに下痢になり、10人は腹部膨満感と腹部けいれんを経験した。すべての患者で、これらの症状は12〜20時間以内に自然に消失した（表3）。
表3. 登録されたFMT患者における安全性評価。FMT = 糞便微生物叢移植；SAE = 重篤な有害事象。

3.2. FMTの認知
本試験の全期間を通じて、予定された大腸内視鏡検査を拒否した患者はいなかった。電話調査によると、全患者（100％）が大腸内視鏡によるFMTを不安のない忍容性の高い手技であると考え、82％が必要であれば繰り返し実施したいと考え、64％がFMTをUCの治療に有効な手技であると考えていた（図2）。
微生物 11 02536 g002図2. FMTの認知度 FMT施行24週間後に電話調査が行われた。患者に3つの質問をし、「はい」か「いいえ」で答えてもらった。
3.3. 探索的有効性評価
予定された治療プロトコルを完了した6人の被験者で2週目に、8人の被験者で6週目に、9人の被験者で12週目に臨床的寛解が得られた（図3A）。FMTコホートでは、2週目に4人、6週目に5人、12週目に5人で臨床的寛解に達した（図3B）。さらに、FMT群の患者のうち8人では、24週目の最終追跡調査まで臨床的寛解が維持された。
微生物 11 02536 g003図3. FMT群における有効性評価。(A）各時点における臨床的奏効。(B）各時点における臨床的寛解。同じコホートにおいて、12週目に内視鏡的寛解に達した患者は6人（Mayoスコア＝0が3人、スコア＝1が3人）であった。
全体として、Mayoスコアの合計がベースラインから数週間を通して減少していることが観察された。特に、ベースラインから2週目、6週目、12週目にかけて、各臨床サブスコア（便の回数、直腸出血、医師による評価）の減少が認められた。
インフリキシマブで治療中の対照群では、6週後の臨床効果は19例中13例（68.4％）に認められ、そのうち6例（31.5％）はこの時点で臨床的寛解状態にあった。10例（52.6％）が治療開始から6ヵ月後も臨床効果を維持していた。カイ二乗検定の結果、治療開始6週間後および6ヵ月後の臨床効果および臨床的寛解に関しては、FMTとインフリキシマブの間に有意差は認められなかった。図4は、2つの集団の異なる時点における臨床的奏効率と寛解率を比較したものである。
微生物 11 02536 g004図4. FMT集団とインフリキシマブ集団の比較。(A）6週時点の臨床的奏効率。(B）6週間後の臨床的寛解。(C）治療6ヵ月後の臨床効果。
3.4. 腸内細菌叢はUCにおけるFMTに対する反応を予見していた
腸内細菌叢の濃度はT0では低く、FMTと経過観察中に増加した。
Veillonella属、Peptoniphilus属、Lactobacillus属の相対量は、FMT前およびFMT直後の患者において、ドナーと比較して高かった。ペプトストレプトコッカス、ダイアリスター、スタフィロコッカスはT2で顕著な減少を示した。T0では、患者もドナーもビフィドバクテリウムと連鎖球菌は同レベルであった。FMT後、これら2つの微生物はT1で増加し、T2で減少した。TuricibacterとActinomycesはT0ではドナーと比較して存在量が少なく、T1で増加しT2で減少した。追跡期間中に増加し、ドナーの量を上回ったのはFaecalibacteriumだけであった（図5A）。患者をFMT反応者と非反応者にグループ分けすると、各経過観察時点において、反応者では非反応者に比べて高い細菌濃度を示した（図5B）。ペプトストレプトコッカス（Peptostreptococcus）、ラクトバチルス（Lactobacillus）、およびベヨネラ（Veillonella）は、FMT後に徐々に減少が観察されたものの、非応答者で常に高かった。アトポビウム（Atopobium）、ツリシバクター（Turicibacter）、およびビフィドバクテリウム（Bifidobacterium）は、反応患者に比べ非反応患者で常に高かった。興味深いことに、パラバクテロイデス（Parabacteroides）、プレボテラ（Prevotella）、バクテロイデス（Bacteroides）、フェーカリバクテリウム（Faecalibacterium）、アッケマンシア（Akkermansia）は、T0時点では両患者群でドナー群よりも低かった。しかし、各経過観察時点では、レスポンダー患者は非レスポンダー患者よりもこれらの細菌（Prevotellaを除く）の相対量が多く、この割合は経時的に増加した。パラバクテロイデス（Parabacteroides）とバクテロイデス（Bacteroides）はT2でドナーと同じレベルに達したが、フェカリバクテリウム（Faecalibacterium）はそれを上回った。非応答者と応答者のT0患者では、レンサ球菌とブドウ球菌のドナーレベルは同じであった。レンサ球菌の相対量はレスポンダー患者ではT1で増加し、T2ではドナーレベルに戻った。両群の患者において、ブドウ球菌はT1ではドナーレベルを維持し、T2では強く減少し、最小レベルに達した。
微生物 11 02536 g005図5. T0、T1、T2における微生物多様性と分類学的解析：（A）は全体、（B）は反応者と非反応者に分けて。
各タイムポイントを個別に分析すると、各タイムポイントにおいて両患者群で細菌の豊富さの減少が観察された（図6）。
微生物 11 02536 g006a微生物 11 02536 g006b図6. 各時点における微生物多様性と分類学的解析：（A）T0（初回注入）；（B）T1（2週間）；（C）T2（6週間）。
T0時点では、反応者、非反応者ともに、ドナーと比較してVeillonellaとDialisterの増加が観察された。Faecalibacteriumはドナーと比較して非反応者で減少し、反応者で増加した。Turicibacterはドナーと比較して両群で減少し、レスポンダー患者で大きく減少した（図6A）。
T1では、PeptoniphilusとStreptococcusは、他の2群に比べてレスポンダー患者で高かった。対照的に、KlebsiellaとAnaerostipesは患者よりもドナーで高く、非応答者で大きく減少した。Turicibacter、Veillonella、Peptostreptococcus、Eubacterium、LactobacillusおよびBifidobacteriumは、ドナーおよび反応者と比較して非反応者で高かった（図6B）。
T2では、Faecalibacteriumは非応答者で他の2群より低かった。Dorea、PeptoniphilusおよびBlautiaは逆の傾向を示し、ドナーおよび反応者と比較して非反応者で高かった。Eubacteriumは両群とも減少した（図6C）。
レスポンダーと非レスポンダーの状態におけるヒト腸内細菌叢のFMT誘発変化の関係を明らかにするために、ネットワーク解析を行った（図7）。
微生物 11 02536 g007図7. SparCCアルゴリズムを用いた腸内細菌叢のネットワーク解析。ノードは属を表し、エッジは属間の相関（赤線、正の相関）を表す。ノードはグループ内の相対的存在量に応じて色分けされている。
その結果、細菌間の正の関係のみが強調された。興味深いことに、プレボテラ（Prevotella）、パラバクテロイデス（Parabacteroides）、オシロスピラ（Oscillospira）といった細菌は、レスポンダー患者で増加しており、相互に関連していた。対照的に、Dorea、Collinsella、Ruminococcus、Bifidobacterium、SMB53、Eggerthellaと連鎖したBlautiaは、すべて非反応群で増加していた。Eubacterium、Methanobrevibacter、Adlercreutziaについても同様で、これらはすべて非反応群で増加し、連結していた。
4. 考察
腸内細菌叢移植は潰瘍性大腸炎における実験的治療法であり、これまでに行われたランダム化比較試験（RCT）は概して小規模で、方法論的にも不均一であった。さらに、治療プロトコールとして連続糞便注入を試験したものはない。さらに、FMTを標準治療と比較したデータは不足している。
このパイロット研究では、軽度から中等度の活動性を有するUCの寛解を誘導するために、連続糞便注入を使用した結果を報告する。糞便注入を解除するための連続的な大腸内視鏡検査を含む試験プロトコルの全体的な実行可能性は、全患者が処置に関連した重大な有害事象なしに試験を終了したことから、ほぼ実証された。さらに、すべての患者が予期された処置を受けた。特に、3回の大腸内視鏡検査は患者によく受け入れられ、目立った副作用もなく成功裏に終了した。
本試験は、大腸内視鏡による糞便注入を6週間にわたって3回連続（0週後、2週後、6週後）行い、UCの導入療法とした初めての試験である。このような観点からすると、我々の試験は、すでに発表された3つのRCTの後にもかかわらず、FMTに関する現在の知見にデータを追加していることになる。実際、C. difficile感染症におけるFMTの有効率は、投与経路の違いによって大きく変化することはないようだが、われわれの試験は、大腸内視鏡によるFMTを実施した場合、全体的な有効性をより肯定的な結果へと押し上げている。
大腸内視鏡による糞便微生物叢の反復注入により達成された奏効率は、MoayyediとRossenによるRCT [17,27]で得られた奏効率よりもはるかに高かった。この所見を「常識外れ」の結果と考えるべきではない。おそらく、小腸全体にわたって微生物叢を潜在的に変化させることによって微生物叢を温存することによって、下部経路の方が上部経路よりも高い有効率を達成する可能性があるからである。
この観点からすると、Rossenら[22]が提案した試験と比較して、より類似した2つの試験（我々の試験とMoayyedi Pらによる試験）[17]が肯定的な結果を示していることは驚くべきことではない。
本研究で得られた臨床的寛解は、Paramsothyの研究と同等であった（我々の研究では6週目と12週目の両方で31％であったのに対し、Paramsothyの研究では8週目で27％であった）[19]。明らかに、これら2つの研究の結果は異なる設定について言及したものであるが、どちらも集中的な糞便注入を行っており、Paramsothyの研究では最初の注入に続いて浣腸による注入が行われたことだけが異なっていることを指摘しておく価値がある。重篤および軽度の有害事象も同様であった。
本研究のもう一つの重要な所見は、6人の被験者で粘膜治癒が得られたことである。これらの結果は、十分に選択された患者（軽度から中等度の活動性のUC患者）において、FMTを可能な治療選択肢として考えるだけでなく、レシピエントとドナーの微生物叢の生着が成功し持続する可能性を高めるために、注入方法として大腸内視鏡検査を提案するためにも重要である。
抗TNFα薬の祖先であるインフリキシマブや生物学的製剤による治療を受けているFMTコホートと対照集団との比較を観察することで、興味深い考察ができる。実際、ベースラインから6週間の時点では、インフリキシマブ群の方がFMT群よりも高い奏効率を示している。それでも、ベースラインから6ヵ月後には、両群の奏効率は同等になる傾向にある。我々の試験中、患者には他の薬剤の服用が許可されていたことを考慮すると、この所見は、FMTと腸内細菌叢の回復を、主に長期的な作用を有する、他の治療選択肢の増強剤として考えることで説明できる。本試験は、2つの治療法の同等性または優越性を示すためにデザインされたものではないが、このカテゴリーの患者においてFMTとIFXを使用することで示された同様の結果は、別の治療法と比較した治療法のそれ自体の優越性よりも、奏効率を最大化するための患者選択の重要性を示唆している。
腸内細菌叢プロファイリングでは、ペプトストレプトコッカス（Peptostreptococcus）、ラクトバチルス（Lactobacillus）、ヴェイヨネラ（Veillonella）のようないくつかの細菌がFMTの陰性反応を予測する上で重要であることが強調された。一方、Parabacteroides、Bacteroides、Faecalibacterium、Akkermansiaは、試験期間中にレスポンダー患者で増加しており、FMT反応における積極的かつ積極的な役割を示していた。
われわれのFMT集団で実施された微生物分析は、UCにおけるFMTの仮説的メカニズムを裏付けている。実際、FMTは、多様な有益微生物を導入することによって、レシピエントの腸内に健康で多様な微生物群集を回復させる。移植された糞便には、細菌、ウイルス、真菌、その他の微生物が複雑に混在しており、それらが総体的に、よりバランスのとれた腸内細菌叢の回復に寄与している。これらの微生物は、レシピエントの免疫反応を調節し、炎症を抑え、短鎖脂肪酸（SCFA）の産生を促進し、結腸の粘膜治癒を促進するのに役立つと考えられる。
さらに、FMTは、制御性T細胞の移入、樹状細胞機能の調節、サイトカインプロファイルの変化など、さまざまなメカニズムを通じてレシピエントの免疫系にも影響を及ぼす可能性がある。これらの免疫関連作用は、UCに関連する炎症反応の抑制に寄与する可能性がある。
全体として、UC患者における大腸内視鏡検査によるFMTは、より健康的な腸内細菌叢組成の回復、免疫応答の調節、粘膜治癒の促進を通じて治療効果を発揮すると考えられている [29] 。
我々の知見は、我々の糞便微生物叢移植（FMT）試験において、フェカリバクテリウム・プラウスニッツィーの存在量の増加と良好な治療反応との間に興味深い関連があることを明らかにした。これはIBD [30] やClostridioides difficile diarrhea [31] の分野におけるいくつかの先行研究と一致している。
F. prausnitziiは、主に腸の健康とホメオスタシスを維持する役割から、有益な細菌であると考えられている。この菌種は、短鎖脂肪酸（SCFA）、特に大腸上皮細胞にとって重要なエネルギー源として機能し、抗炎症作用を発揮する酪酸の顕著な産生者である。F. prausnitziiによる酪酸産生は、腸管バリア機能の強化と免疫反応の調節に関連しており、これらはいずれも炎症を緩和し、胃腸の健康を促進するために不可欠である [32]。
我々の研究では、患者コホートにおいてアッカーマンシアの濃度が高いことと、糞便微生物叢移植（FMT）に対する奏効率が高いことの間に、注目すべき相関関係があることも明らかになった。アッカーマンシア（Akkermansia muciniphila）は腸内細菌叢の著名なメンバーであり、様々な消化管疾患において有益な細菌となる可能性があるとして注目が高まっている。その特筆すべき特性のひとつは、腸上皮を覆う糖タンパク質であるムチンを分解する能力である。これにより、アッカーマンシアは粘膜の完全性を維持し、腸のバリア機能を強化する役割を果たす。さらに、アッカーマンシアは代謝パラメーターの改善や抗炎症作用とも関連しており、潜在的に有益な微生物としての地位をさらに裏付けている [33]。
UCにおける微生物マーカーとしてのアッカーマンシアの潜在的意義は、前臨床研究でも検討されている。実際、アッカーマンシアがDSSマウスモデルにおいて大腸炎の重症度を軽減することが示されている [34]。アッケマンシアが治療反応に寄与するメカニズムについては、さらなる研究が必要である。可能性のある手段としては、粘膜の健康を増進する能力、腸-免疫軸に影響を及ぼす能力、代謝機能を調節する能力などが挙げられる。
加えて、われわれの研究は、FMT非応答者の腸内細菌叢組成において、ペプトストレプトコッカス（Peptostreptococcus）、ラクトバチルス（Lactobacillus）、ヴェイヨネラ（Veillonella）レベルの上昇を特徴とする顕著なコントラストを明らかにした。
ペプトストレプトコッカス（Peptostreptococcus）菌の増加は、この菌の濃度が高いほど炎症性腸疾患と大腸がんの両方に関連するという先行研究で観察された［35,36］。
FMT非応答者における乳酸桿菌濃度の上昇は、特定の乳酸桿菌株が腸の炎症を促進し、治療効果を低下させることを示唆する研究と共鳴する。乳酸桿菌は一般的に腸の健康に関して有益な作用と関連しているが、乳酸桿菌属には多様な種が含まれ、その一部はUCおよびFMTの文脈で異なる作用を有する可能性があることに注意することが重要である [37] 。
非反応患者におけるVeillonellaの有病率の増加は、例えば、小児の多中心集団において、Veillonellaの多さが貫通性合併症のリスクの増加とどのように関連しているかを強調した研究と一致している [38] 。
とはいえ、我々の論文には限界がある。第一に、微生物叢評価のために全患者から糞便サンプルを採取しなかったことである。また、探索的フィージビリティ試験であるため、このような少数の患者について微生物データを解析し解釈することは困難であった可能性があると我々は考えている。さらに、本論文では、FMT後の寛解導入と臨床効果のみを分析し、本当の意味での「維持」戦略や「再試行」戦略は分析しなかった。しかし、われわれの目的は、UC患者における糞便注入の投与経路として、集中的な連続大腸内視鏡検査を含むプロトコールの実行可能性と安全性を調査することであった。本試験は、異なる注入方法やプラセボ治療群を含む将来のRCTの方向性を示すパイロット試験に過ぎないことを認識している。
5. 結論
本試験は、大腸内視鏡によるFMTがUCの寛解導入に信頼できる選択肢であることを示唆しているが、維持療法としては、より侵襲性の低い他の方法-おそらく浣腸-が提案されるべきである。全体として、本試験は他の研究 [17,19] で報告された良好な結果を補強するものであり、大腸内視鏡検査が、少なくとも寛解導入期においては、FMTを用いてUC患者を治癒させるための実行可能かつ潜在的に有効なアプローチであることを強調するものである。多くの疑問が残るものの、今回の結果は、微生物叢の積極的な調節がUCを管理するための信頼できる有望な治療手段となりうるという考えを支持するものである［2］。
著者貢献
L.R.L.、S.P.、G.I.、E.S.、D.N.、L.L.およびD.P.：調査、V.P.、G.Q.、F.D.C.およびA.P.：方法論、L.R.L.およびP.P.：執筆-原案作成、A.G.、G.C.、M.S.、L.P.、A.A.およびL.M.：執筆-校閲および編集、F.S.：監督。すべての著者が本原稿を読み、同意した。
資金提供
本研究は、イタリア保健省のプロジェクト番号GR-2016-02364891「潰瘍性大腸炎における個別化アプローチに向けて：遺伝学と微生物叢解析の統合による治療法の選択と個人の反応性の予測」（F.S.に）、およびCCF Clinical Research Investigator-Initiated Award（L.R.L.に）の支援を受けた。
データの利用可能性に関する声明
プライバシーまたは倫理的制限のため、全データを入手することはできない。
謝辞
我々の科学研究を継続的かつ重要な形で支援してくださったローマ財団に感謝する。また、IBD UNIT-CEMAD（Daniela Pugliese, Loris Riccardo Lopetuso, Luisa Guidi, Marco Pizzoferrato, Norma Alfieri, Fabiola De Biasio, Gabriele Rumi, Irene Mignini, Lucrezia Laterza, Laura Parisio, Gaetano Coppola、 ヴァレンティン・カルヴェス、ヴァレンティーナ・ジョルジョ、マリア・アスンタ・ゾッコ、マリア・エレーナ・アイノラ、ファブリツィオ・ピゾランテ、ニコレッタ・デ・マッタイス、ティツィアーナ・ベルナベイ、ダニエレ・ナポリターノ、エリサ・スキアヴォーニ、ラウラ・トゥルチーニ、ヴァレリア・アマトゥッチ、 ルチアーナ・ニコラ・ジョルダーノ、ヴァレンティーナ・ベニーニ、カルラ・コンティチェッリ、アンナ・デ・ヴィート、アレッサンドラ・ディ・マッシモ、アントニア・ロルッソ、ヴァレンティーナ・ペッティナーリ、カルメラ・ヴィローネ、ダニエラ・ベレッラ、ジョルジア・スパニュオーロ、ダニエーレ・フェッラレーゼ Valentina Petito、Letizia Masi、Francesca Maria Calà Palmarino、Caterina Fanali、Francesca Calà、Vincenzina Mora、Alfredo Papa、Antonio Gasbarrini、Franco Scaldaferri）およびCEMADのServizio di Endoscopia Digestiva。
利益相反
著者らは特に利益相反はないと宣言している。
参考文献
Bamias, G.; Corridoni, D.; Pizarro, T.T.; Cominelli, F. 腸の恒常性と炎症における自然免疫サイトカインの二律背反的役割に関する新たな洞察。Cytokine 2012, 59, 451-459. [この論文では、腸内細菌が腸内細菌の増殖に関与していることを明らかにした。
Cammarota、G.; Ianiro、G.; Cianci、R.; Bibbò、S.; Gasbarrini、A.; Currò、D. 炎症性腸疾患の病態形成における腸内細菌叢の関与： 治療の可能性。Pharmacol. Ther. 2015, 149, 191-212. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
潰瘍性大腸炎の診断と管理に関する第3回欧州エビデンスに基づくコンセンサス。Part 2: Current Management. J. Crohns. Colitis 2017, 11, 769-784. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
また、大腸内視鏡検査では、大腸内視鏡検査と大腸内視鏡検査が同時に実施され、大腸内視鏡検査と大腸内視鏡検査が同時に実施された。N. Engl. 2013, 368, 407-415. [Google Scholar] [PubMed]。
Cammarota, G.; Masucci, L.; Ianiro, G.; Bibbò, S.; Dinoi, G.; Costamagna, G.; Sanguinetti, M.; Gasbarrini, A. Randomised Clinical Trial： 再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症の治療における大腸内視鏡による糞便微生物叢移植とバンコマイシンの比較。Aliment Pharmacol. Ther. 2015, 41, 835-843. [Google Scholar] [Ref]。
この臨床試験は、クロストリジウム・ジフィシル感染症に対する経口カプセル投与と大腸内視鏡検査による糞便微生物叢移植の効果に関する無作為臨床試験であり、クロストリジウム・ジフィシル感染症に対する経口カプセル投与と大腸内視鏡検査による糞便微生物叢移植の効果に関する無作為臨床試験である： 無作為化臨床試験。JAMA 2017, 318, 1985-1993. [Google Scholar] [Ref]。
Lee,C.H.、Steiner,T.、Petrof,E.O.、Smieja,M.、Roscoe,D.、Nematallah,A.、Scott Weese,J.、Collins,S.、Moayyedi,P.、Crowther,M.、他。 再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症患者における凍結対新鮮糞便微生物叢移植と下痢の臨床的解決： 無作為化臨床試験。JAMA 2016, 315, 142-149. [Googleスカラー] [Ref]。
Kelly、C.R.；Khoruts、A.；Staley、C.；Sadowsky、M.J.；Abd、M.；Alani、M.；Bakow、B.；Curran、P.；McKenney、J.；Tisch、A.；他。 多発再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症における再発に対する糞便微生物叢移植の効果： 無作為化試験。Ann. Intern. Med. 2016, 165, 609-616. [Google Scholar] [CrossRef].
Kassam、Z.; Lee、C.H.; Yuan、Y.; Hunt、R.H. クロストリジウム・ディフィシル感染症に対する糞便微生物叢移植： 系統的レビューとメタアナリシス。Am. J. Gastroenterol. 2013, 108, 500-508. [Google Scholar] [Ref]。
Quraishi, M.N.; Widlak, M.; Bhala, N.; Moore, D.; Price, M.; Sharma, N.; Iqbal, T.H. メタアナリシスを伴う系統的レビュー： 再発性および難治性クロストリジウム・ディフィシル感染症の治療における糞便微生物叢移植の有効性。Aliment. Pharmacol. Ther. 2017, 46, 479-493. [Google Scholar] [GoogleRef]。
Ianiro, G.; Maida, M.; Burisch, J.; Simonelli, C.; Hold, G.; Ventimiglia, M.; Gasbarrini, A.; Cammarota, G. クロストリジウム・ディフィシル感染に対する異なる糞便微生物叢移植プロトコルの有効性： A Systematic Review and Meta-Analysis. United Eur. Gastroenterol. J. 2018, 6, 1232-1244. [Google Scholar] [Ref]。
McDonald, L.C.; Gerding, D.N.; Johnson, S.; Bakken, J.S.; Carroll, K.C.; Coffin, S.E.; Dubberke, E.R.; Garey, K.W.; Gould, C.V.; Kelly, C.; et al. 成人および小児におけるクロストリジウム・ディフィシル感染症の診療ガイドライン：米国感染症学会（IDSA）および米国医療疫学学会（SHEA）による2017年最新版（Clinical Practice Guidelines for Clostridium Difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin. Infect. Dis. 2018, 66, e1-e48. [Google Scholar] [CrossRef].
Debast, S.B.; Bauer, M.P.; Kuijper, E.J.; Allerberger, F.; Bouza, E.; Coia, J.E.; Cornely, O.A.; Fitzpatrick, F.; Guery, B.; Wilcox, M.; et al. 欧州臨床微生物・感染症学会（European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases）： クロストリジウム・ディフィシル感染症の治療ガイダンス文書の更新。Clin. Microbiol. Infect. 2014, 20 (Suppl. S2), 1-26. [Google Scholar] [GoogleRef].
Angelberger,S.、Reinisch,W.、Makristathis,A.、Lichtenberger,C.、Dejaco,C.、Papay,P.、Novacek,G.、Trauner,M.、Loy,A.、Berry,D. 便微生物移植後の潰瘍性大腸炎患者における時間的細菌群集動態の変化。Am. J. Gastroenterol. 2013, 108, 1620-1630. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
Kump,P.K.；Gröchenig,H.P.；Lackner,S.；Trajanoski,S.；Reicht,G.；Martin Hoffmann,K.；Deutschmann,A.；Wenzl,H.H.；Petritsch,W.；Krejs,G.J.；et al. 便微生物叢移植による腸内ディスバイオーシスの変化は慢性活動性潰瘍性大腸炎患者の寛解を誘導しない。Inflamm. Bowel Dis. 2013, 19, 2155-2165. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
潰瘍性大腸炎患者への糞便微生物群の単回大腸内視鏡投与による低レベルの移植と改善。PLoS ONE 2015, 10, e0133925. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
Moayyedi,P.；Surette,M.G.；Kim,P.T.；Libertucci,J.；Wolfe,M.；Onischi,C.；Armstrong,D.；Marshall,J.K.；Kassam,Z.；Reinisch,W.；他：無作為化対照試験において、活動性潰瘍性大腸炎患者において糞便微生物叢移植が寛解を誘導した。Gastroenterology 2015, 149, 102-109.e6. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
Costello,S.P.；Hughes,P.A.；Waters,O.；Bryant,R.V.；Vincent,A.D.；Blatchford,P.；Katsikeros,R.；Makanyanga,J.；Campaniello,M.A.；Mavrangelos,C.；他 潰瘍性大腸炎患者における8週間の寛解に対する便微生物移植の効果： 無作為化臨床試験。JAMA 2019, 321, 156-164. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
Paramsothy,S.；Kamm,M.A.；Kaakoush,N.O.；Walsh,A.J.；van den Bogaerde,J.；Samuel,D.；Leong,R.W.L.；Connor,S.；Ng,W.；Paramsothy,R.；他 活動性潰瘍性大腸炎に対するマルチドナー集中糞便微生物叢移植： 無作為化プラセボ対照試験。Lancet 2017, 389, 1218-1228. [Google Scholar] [CrossRef].
Haifer, C.; Paramsothy, S.; Kaakoush, N.O.; Saikal, A.; Ghaly, S.; Yang, T.; Luu, L.D.W.; Borody, T.J.; Leong, R.W. 潰瘍性大腸炎に対する凍結乾燥経口糞便微生物叢移植（LOTUS）： 無作為化二重盲検プラセボ対照試験。ランセット。Gastroenterol. Hepatol. 2022, 7, 141-151. [Google Scholar] [CrossRef].
Crothers,J.W.；Chu,N.D.；Nguyen,L.T.T.；Phillips,M.；Collins,C.；Fortner,K.；Del Rio-Guerra,R.；Lavoie,B.；Callas,P.；Velez,M.；他 潰瘍性大腸炎における長期維持療法のための毎日経口FMT： 単施設前向き無作為パイロット試験の結果。BMC Gastroenterol. 2021, 21, 281. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
潰瘍性大腸炎患者に対する糞便移植の無作為化比較試験の結果。Gastroenterology 2015, 149, 110-118.e4. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
Romani, L.、Del Chierico, F.、Chiriaco, M.、Foligno, S.、Reddel, S.、Salvatori, G.、Cifaldi, C.、Faraci, S.、Finocchi, A.、Rossi, P.、他。 腸管虚血傷害の影響を受けた新生児における腸管免疫系と組み合わせた腸粘膜および糞便微生物叢プロファイリング。Front. Cell. Infect. Microbiol. 2020, 10, 59. [Google Scholar] [CrossRef].
Del Chierico, F.; Trapani, V.; Petito, V.; Reddel, S.; Pietropaolo, G.; Graziani, C.; Masi, L.; Gasbarrini, A.; Putignani, L.; Scaldaferri, F.; et al. Dietary Magnesium Alleviates Experimental Murine Colitis through Modulation of Gut Microbiota. Nutrients 2021, 13, 4188. [Google Scholar] [CrossRef].
Friedman, J.; Alm, E.J. ゲノム調査データから相関ネットワークを推測する。PLoS Comput. Biol. 2012, 8, e1002687. [Google Scholar] [CrossRef].
このような研究は、生物多様性の保全に貢献する： マイクロバイオームデータの包括的な統計・視覚・メタ解析のためのウェブベースツール。Nucleic Acids Res. 2017, 45, W180-W188. [Google Scholar] [CrossRef].
MicrobiomeAnalyst for Comprehensive Statistical, Functional, and Meta-Analysis of Microbiome Data. Nat. Protoc. 2020, 15, 799-821. [Google Scholar] [CrossRef].
Lopetuso, L.R.; Deleu, S.; Godny, L.; Petito, V.; Puca, P.; Facciotti, F.; Sokol, H.; Ianiro, G.; Masucci, L.; Abreu, M.; et al. 炎症性腸疾患における腸内細菌叢と糞便微生物移植に関する第1回ローマ国際コンセンサス会議。Gut 2023, 72, 1642-1650. [Google Scholar] [CrossRef].
Khoruts, A.; Sadowsky, M.J. 糞便微生物叢移植のメカニズムを理解する。Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2016, 13, 508-516. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
腸内細菌叢と炎症性腸疾患治療薬の関係を評価する： 系統的レビュー。Pathogens 2023, 12, 262. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
Björkqvist、O.; Rangel、I.; Serrander、L.; Magnusson、C.; Halfvarson、J.; Norén、T.; Bergman-Jungeström、M. 再発性Clostridioides difficile感染症における糞便微生物叢移植後のFaecalibacterium prausnitziiの増加。PLoS ONE 2021, 16, e0249861. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
酪酸産生菌Roseburia hominisとFaecalibacterium prausnitziiの減少が潰瘍性大腸炎患者におけるdysbiosisを規定する。Gut 2014, 63, 1275-1283. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
Rodrigues、V.F.; Elias-Oliveira、J.; Pereira、Í.S.; Pereira、J.A.; Barbosa、S.C.; Machado、M.S.G.; Carlos、D. Akkermansia muciniphilaと腸管免疫系： 炎症性腸疾患、肥満、糖尿病を抑制する良好な友情。フロント。Immunol. 2022, 13, 934695. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
ヒト糞便微生物叢移植はデキストラン硫酸ソジウム誘発無菌マウス大腸炎に対する感受性を低下させる。Front. Immunol. 2022, 13, 836542. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].
炎症性腸疾患における粘膜関連dysbiosisは内視鏡ブラシサンプルの解析から同定された。J. Gastroenterol. 2018, 53, 95-106. [Google Scholar] [CrossRef].
大腸新生物のリスク予測のための微生物マーカーの系統的レビュー。大腸新生物のリスク予測のための微生物マーカーの系統的レビュー。[Google Scholar] [CrossRef].
健康および疾患における腸内乳酸菌は、ドライバーか、それともただ乗り物に乗っているだけか？Curr. Opin. Biotechnol. 2018, 49, 140-147. [Google Scholar] [CrossRef].
Kugathasan、S.; Denson、L.A.; Walters、T.D.; Kim、M.O.; Marigorta、U.M.; Schirmer、M.; Mondal、K.; Liu、C.; Griffiths、A.; Noe、J.D.; et al. 新規にクローン病と診断された小児の複雑な疾患経過の予測： 多施設の初期コホート研究。Lancet 2017, 389, 1710-1718. [Google Scholar] [CrossRef].
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Lopetuso, Loris Riccardo, Lucrezia Laterza, Valentina Petito, Silvia Pecere, Gianluca Quaranta, Federica Del Chierico, Pierluigi Puca, Elisa Schiavoni, Daniele Napolitano, Andrea Poscia, and et al. 「活動性潰瘍性大腸炎に対する大腸内視鏡を介した糞便微生物群の連続注入： A Feasibility, Safety, and Translational Monocentric Italian Study" Microorganisms 11, no. 10: 2536. https://doi.org/10.3390/microorganisms11102536

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