お勉強143：肺がん心臓ネタ③

＜心臓のコンツール＞
心臓は現在、
肺癌の放射線治療においてリスクのある臓器として認識されており、
日常的にコンツールされている。

現在のガイドラインでは、
心臓全体または心膜への線量を制限することが推奨されているが、
放射線量を心臓全体に制限すべきか、
各々の構造に制限すべきかはまだ分かっていない。

臨床現場や臨床試験で一貫した線量報告を行うことを目的として、
いくつかの心臓輪郭線アトラスが開発されている。
アトラス間には、異なる構造に焦点を当てた重要な違いがある。

乳がんの放射線治療を受ける患者を対象に、
2つのアトラスが開発された。
Duaneらによるアトラスは、
左心室を5つのセクションに細分化し、
10の冠動脈セグメントの解剖学的構造を記述している。
これは研究用にのみ使用されるもので、臨床用ではない。

Fengらのアトラスには、
4つの心室に加えて、心臓弁と房室結節が含まれています。

Kongらのアトラスは、
肺の放射線治療の文脈で開発されたもので、
4つの心室しか含まれていない。

心臓の線量測定に関するほとんどの研究は、
FengまたはKongのアトラスを使用している。
輪郭の違いが線量パラメータ（MHDまたは体積パラメータ）に
及ぼす影響は過小評価されるべきではなく、
患者間および施設間の比較は、
厳密に標準化されたガイドラインに従った臨床医に依存する。
放射線治療による心臓毒性に関する文献を解釈する際には、
アトラス間の重要な違いを理解することが重要である。

各々のアトラスは以下
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167814017300300
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0360301609035366
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0360301610029512

<心臓有害事象の発見と管理＞

放射線は、影響を受けた構造に応じて様々な毒性をもたらす。
表2は、胸部放射線治療後に発生する可能性のある疾患と、
その治療法の可能性を明らかにしたものである。
RIHDの治療は、一般的な心臓病における
心不全、心膜、弁膜、IHDの治療と同様であるが、
放射線治療を受けたことのある患者では治療成績が悪くなる可能性がある。
実際、胸部RTを受けたことのある患者の心臓血行再建に関する症例対照研究では、
冠動脈ステント留置後5年までの死亡リスクが
有意に高いことが判明した（ハザード比＝4.2）
RIHDの病態生理は標準的な心疾患とは異なるため、
その管理を改善するためにはさらなる研究が必要であると考えられる。

シグナル伝達経路に関する前臨床研究では
RIHDの治療標的となりうるものが特定され、
そのうちのいくつかは小規模な研究で臨床に移されている。
アミフォスチンやビタミンC、Eなどの抗酸化剤は、
活性酸素種を減らし、心筋の線維化を遅らせる。
スタチンはRho/ROCK経路の活性化を標的とし、
ACE阻害剤は有害な心筋リモデリングを防ぎ、
左心室機能を維持・改善する

放射線治療後に心臓合併症が疑われる患者の評価には、
現在の症状、心疾患の危険因子、
治療歴（放射線治療の情報、以前/現在の全身治療を含む）が含まれる。
シスプラチンは、III期の肺がんにおける放射線治療との併用、
手術後のアジュバント、転移性疾患の治療などによく使用されます。
チェックポイント阻害剤は、
III期NSCLCの同時化学放射線治療後および
転移性疾患の患者に使用されます
これらの薬剤は心筋炎や不整脈を引き起こす可能性がありますが、
これらの事象の発生率は低い。
がん治療による心毒性を有する患者は、
腫瘍循環器内科との連携が必要である。

＜心臓毒性の予防＞
過去のCVDが肺放射線治療後の心イベントを予測することから、
胸部放射線治療の前後において、
これらの患者には危険因子の修正が重要な役割を果たす。
危険因子の修正には、禁煙、血糖値のコントロール、
血圧とコレステロールの低下などがある。

心臓への放射線量もまた、修正可能な危険因子である。
前述したように、心臓全体のDVHの解析が最適ではないという
データが出てきている。

したがって、心臓を避ける領域と許容線量を定義し、
画像誘導による放射線治療を改善することで、
臨床的な利益が得られる可能性がある。
心臓への放射線量をさらに減少させるために、
いくつかの先進的な放射線治療技術を検討することができる。

例えば、深吸気息止めは、
肺活量を増やし、腫瘍の動きを抑えることができる。

局所進行肺がんの場合、陽子線治療（PBT）は
強度変調放射線治療と比較して、
すべての線量レベルで、特に低線量レベルで、
MHDを低減し、より多くの心臓体積を確保することができる。

PBTのもう一つの利点は、
リンパ球現象のリスクを低減できる可能性があることです。
（FNだけの問題ではなく、ICIの効きにもかかわってくるかもしれない）

有望な結果が得られているにもかかわらず、
陽子の使用が心臓毒性や死亡率を低減するという証拠は
現在のところほとんどないため、
世界中で研究が進行中または準備中です
さらに、PBTは腫瘍の動きや肺組織の密度に関連した不確実性に
非常に敏感であるため、
肺がん患者の心臓を温存する戦略としての使用は制限されるかもしれない。