お勉強141：肺がん心臓ネタ①

Cardiac Toxicity of Thoracic Radiotherapy: Existing Evidence and Future Directions

（Openです）

近年肺がんRTにおいて心有害事象が注目されていますが、
そのレビューです。

肺がんRTで心臓有害事象は注目されていますが
その一方でしっかりとした線量指標は決まっていない。
そして、肺がん患者は心血管リスクが高く、
すでに心血管疾患を持っている場合も多い
（そもそも死因として両方ともかなり頻度が高い）

そもそも肺がん患者は肺がんで死ぬ可能性が高いので
晩期合併症に対してはあまり意識されてこなかったが、
RTOG0617で高線量が予後が悪く特に心線量が多変量解析で
予後不良因子としてわかってから注目度が上がってきた。

乳房やリンパ腫（Hodgkinリンパ腫）では
すでに放射線誘因性の心有害事象（RIHD）はよく知られていた。。
近年の報告では約31%の肺がん患者が「根治目的に」RTを受けている
ことを考えると、肺がんRTに他する心臓のことをよく知る必要がある。

このレビューでは様々な観点から
放射線治療の心臓への影響、管理、予防などをレビューしています。

＜RIHDの病理＞
この40年で理解は進んできたが非常にRIHDの成因は複雑である。
RIHDの中心としての病理学的変化は
線維化や石灰化にともなう三尖弁や大動脈弁の
狭窄、冠動脈の狭窄、心筋萎縮、心膜の癒着・肥厚などである。

RIHDは放射線に伴う急性炎症の結果引き起こされる
慢性の結果と思われる。様々な経路での
結果として線維化が起こり
収縮期および拡張期の機能障害を引き起こし
心臓の伝導系にも影響がでる。

＜心有害事象のプレクリニカルモデル＞
心毒性の前臨床モデルとして
最近まで、げっ歯類で使用されていた
放射線照射の研究は
主に高線量の単回照射であり、
数週間で照射される臨床的なレジメンを反映していなかった。

小動物用の画像誘導放射線治療が導入されたことで、
マウス、ラット、ウサギなどに対し
臨床に適した研究がができるようになった。
ゼブラフィッシュは、心臓血管やRIHDの研究で使用されるように
なって動物モデルです。
これらの前臨床モデルにより、急性、亜急性、および遅発性RIHD
の病態生理を完全に把握することができ、
細胞および分子レベルでの治療標的の特定につながりました。

＜複雑な肺がん患者への放射線治療＞
動物モデルは、RTの心臓への影響に関する治験を
ある一定程度得られるが、実際の肺癌患者に
影響を与える併存疾患を適切にモデル化はできないため、
その使用には限界がある。

最も一般的な心合併症は、
虚血性心疾患（IHD）と不整脈である。
心合併症の既往は、CRT後の患者における
心イベントの発生率や死亡率の増加と関連している

放射線治療を受けた局所進行NSCLC患者748人を対象とした
レトロスペクティブ研究では、心血管疾患（CVD）の
基礎疾患を有する患者の主要有害心疾患（MACE）の
2年間の累積発生率推定値は11.7％であった。
CVDの既往がある患者では、平均心臓線量（MHD）は
MACE発生率に影響を与えなかったが、
CVDの既往がない患者では、MHDが10Gy以上になると
MACE発生率が大幅に上昇した
（2年間の累積発生率推定値3.5％対1.1％）
放射線は時間に依存して悪影響を及ぼすので、
CVDのない若い患者は心臓線量がより重要になるかもしれない。

肺癌治療を受ける患者の少なくとも4分の1はCVDを有している。
その他の患者でも高脂血症、高血圧、糖尿病などの
CVDの既知の危険因子を持つ患者は多い
CVDのリスクスコアと線量パラメータを組み合わせた研究で
多変量解析を行った結果、CVDリスクスコアが高く、
MHDが高い患者は、肺がんのRT後の心臓イベントの発生率が高い。

心臓画像、特に心臓CTとMRIは、
一般患者と腫瘍患者の心血管障害を識別するために、
それぞれ感度と特異性が高い。
MRIは、心臓の解剖学的構造、機能、灌流を評価できる。
また同時に、組織の詳細な特徴を把握し、
浮腫や線維化など特定の心筋障害を評価することもできる。

心臓CTは、冠動脈の狭窄、冠動脈石灰化スコア（CACS）
ソフトプラークの負荷をできる。
CACSが高いと、MACEや死亡率が高くなる。
RTを受けた患者のCACSに関する小規模な研究では、
糖尿病と冠動脈への放射線量が
放射線治療後のCACSの上昇と関連していた。