お勉強428:JCOG0802/WJOG4607の副次解析；pure solidのほうが部分切除が良い？
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38184010/
JCOG0802/WJOG4607の副次的解析
上記試験については下記参照
二次がん死 部分切除＞葉切除
肺がん再発 葉切除＞部分切除
というところが議論をよんだところ
今回のサブ解析は
「どのような群で縮小手術＞葉切除なのか」
ということに主点を置いて
胸部薄切CTにおける病変の
最大径/consolidationの最大径＞0.5（CTR＞0.5）
が受け入れ基準だったが、
※そのほかの基準は上記記事参考のこと
pure solid （つまりこの値が1の人）
を調べてみましたということのよう。
（一般的にこの群が予後不良なのが一つの理由）
1106人の試験患者中553人（50％）がpure solidで
このpost-hoc補足解析の対象となった。
274人（50％）が肺葉切除術
279人（50％）が区域切除術→18人が葉切に
全体の10%でリンパ節転移が見つかった
（プロトコールではこの群は
術後療法を受ける予定となっている）
年齢中央値は67歳（IQR 61-73）
63％が男性
追跡期間中央値7.3年、
5年全生存率は
葉切除後よりも区域切除後の方が有意に高かった
葉切除群86.1％［95％CI 81.4-89.7］、死亡55例
区域切除群92.4％［88.6-95.0］、死亡38例
HR:0.64［95％CI 0.41-0.97］；log-rank検定 p=0.033
5年無再発生存率は両群間で同等
81.7％［95％CI 76.5-85.8］、34イベント
vs
82.0％［76.9-86.0］、52イベント
HR:1.01［95％CI 0.72-1.42］；p=0.94。
肺がんによる死亡は、
葉切除後274例中20例（7％）、
区域切除後279例中19例（7％）
その他の原因による死亡は
葉切除後35例（13％）
区域切除術後19例（7％）
局所領域再発は区域切除後の方が高かった
（21例[8％]対45例[16％]、p=0.0021）
※マージン再発と、縦隔リンパ節転移が多い）
サブグループ解析では、
70歳以上の患者のサブグループでは、
葉切除後より区域切除術後の方が5年全生存率が良好。
葉切除77.1％［95％信頼区間68.2-83.8］
区域切除85.6％［77.5-90.9］；p=0.013
男性患者においても良好
80.5％［73.7-85.7］ vs 92.1％［87.0-95.2］；p=0.0085
70歳未満のサブグループでは、
葉切除後の5年無再発生存率が区域切除後よりも良好であった
（全生存は有意差なし）
葉切除87.4％［95％信頼区間81.2-91.7］
区域切除84.4％［77.9-89.1］；p＝0.049
女性でも似たような結果
結論としては
pure solidでも区域切除のほうがOS有利
むしろpartial solidのほうが差がなかったとのこと
論文の結論としては葉切と区域切除を
年齢や性別で使い分けよう、という結論
以下私見
フォレストプロットを見ると
non-Sqは局所領域的には葉切が良いよう。
年齢が若い、女性、非喫煙者など予後のよさそうな人は
局所領域再発的には葉切有意。
ただ、OSとなるとどのような群でも明らかに
葉切に寄っている群はない。
論文のlimitationで「まだ」5年 打ち切り多い
としているが、
特に70歳以上（「日本の」70歳である）とか男性
での区域切除のOSでの優位性はちょっと覆せないぐらい
はっきりとついている。
肺を残すことでの呼吸機能の温存はあまり差がなかったらしいが
肺を残すことで次の癌への対応能力がそこまで変わるのだろうか？
個人的には、その可能性は否定できないと思っている。
（肺が腫瘍免疫で大事なことをやっている可能性は否定できない）
放射線治療医としてはSBRTにこの結果をどう外挿するのか、
というところが今後の問題となってくるだろうが、
いま改めてランダム化比較試験が行われているようだし、
たとえ「日本の」高齢者であっても必ずしも手術にこだわる
（区域切除でいいじゃないか、という意見は甘んじて受け入れるが）
必要性は本当はそれほどないのではないだろうか。
ここ10年で早期肺がんの治療は大きく変わってくるかもしれない
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