お勉強250:膵癌術前放射線治療

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405630821000392

膵臓がんは難治で周術期治療が重視されている。
upfront手術であるとR1手術は40～60%であり
（海外ではインクから1㎜ marginをR0とするグループも あり、
   日本でいうR0も含まれている）
膵癌死亡した症例の解剖でいうと、30%程度が局所再発している。

さらに術後補助療法の有用性を示した
ESPAC-4/PRODIGE 24では1/4～1/2の 初期再発が局所のみの再発、
という報告もある。

→さらなる手術前の局所治療の有用性があるのでは？ 　
というテーマのなかで、膵癌の新たな放射線治療（主にSRT）
との組み合わせについてつらつらと書かれている。

＜以下概略＞
術後治療はPSの低下、術後早期再発、患者拒否などから
できないことも多く、
術前化学（放射線）療法が 早期の遠隔転移の制御、
早期再発例のセレクションなどの利点から
行われることが増えてきており、
実際R/BR膵癌のメタアナリシスで 術前治療群の方が手術に至った症例は
少ないものの、OSの改善がみられている
（日本のPrep-02/JSAP-05試験は論文発表がまだのためか、
　触れられていないが 日本では術前のGEM+S-1が即手術より
　OSを改善させることが既に報告されており、
　ガイドラインでも推奨している）

では、化学療法だけで十分かというと 後方視的解析では
BR/LA膵癌に対して ケモにRTを加えることで生存が改善したという
近年の報告がある。
大規模な後方視的解析で、
TNT（（C）RT+インテンシブケモ）を LAPCに行った場合、

CA19-9の反応
6コース以上のインテンシブケモ
組織学的反応

が独立した生存の予後因子であった。 （特に組織学的反応）

放射線的には過去の方法では分割照射が必要であり 5-6週の間、
強力な化学療法ができず、不十分な成績しか出せなかった。
IMRT/MRIガイド下治療でdose　paintingでOARを避けることで
腫瘍線量を増加させつつ、
治療回数を５～１５回程度にすることも可能になりつつある。

SRTに関していうと、BEDを上げていくことで生存を改善させる報告がある。 手術後の再発形式から腹腔動脈、SMAの根部を含め、
手術できるのであれば、所属リンパ節領域も含めた方がいい。
一施設のデータだが、５FrのSRTでENIを省いたところ 照射野外再発が増えたというデータがある。

インダクションケモ→SBRTのTNTでの報告では
ｐCRが10%程度あるという報告が複数報告されている。

ケモを加えないSRTとケモを加えたRTのどちらがいいのかも
良く分かっていない。
CRTにする場合はいわゆる中度寡分割照射が適当であろう。

予防照射も肝動脈やSMVやPVまで広げるかも今後の課題である。
放射線と手術のタイミングについては色々な意見がある。
直腸がんと同様に、時間を空けた方がｐCR率が上がるのか、
時間を空けることによって周術期合併症は増えないのか など
臨床試験が進んでいる。

膵癌のTNT⇒surgeryをする場合、
評価として （特に臨床試験の場合） まずは審査腹腔鏡をするのが重要
画像的に陰性でも、25%ぐらい播種は潜んでいるといわれている。
手術前に重要なチェックポイントとしては

・進行がないこと
・CA19-9の反応があること
・PSが保たれていること
・合併症
は重要だが、
画像的に縮小しているかどうかは切除率には影響してこない
集学的なチームでの切除可能性を検討すべきである。

筆者たちのハイライトとしては
・５～１５FrのSRTは十分耐えられる治療である
・膵癌に対してSRTを行うのならば領域リンパ節を含むべきである
・SRTをすることで、インテンシブなケモを遅らせずにできる
・SRT後に「ブリッジングセラピー」としてケモをすることで
　時間を稼ぎ、R0を減らし、OSの改善が得られる可能性はある

＜個人的感想＞
・SRTと書いてあるが、hypofractionのdose paintingをした治療のことを
　指している、ととった方が良い内容
・いわゆる「絶対コンバージョン無理」ではない場合
　個人的には手術も頭に入れてRTを行うべきであり
　ENIというか、手術で完全に包み込んで取れない部分は
　照射のパワーを使う、というニュアンスには賛成。
　CHAまで入れるかは？　SMVやPVは入れている。
・個人的には一回線量を上げるのと
　増感効果を加味したケモを多めにかませるのがいいのかの
　バランスは興味ある
・勤務している施設では一回大線量ではないが、
　CRT後数カ月たってから
　手術してもらった症例はあるが、特に問題はなかったと
　外科の先生は言っていた
・術前のCTやMRIはレセクタビリティーの あてには
　「全くならない」
　というのが個人的な経験を 　踏まえた雑感である。