お勉強290:前立腺がん術後照射、Nが多かったら、adjuvant照射の方が良いかも
いわゆる「前立腺がん術後放射線治療」
に関しては
・ADTを加えるか加えないか
・即時かPSAが上がってきて（それもどのくらいか）からか
・全骨盤がいいか、前立腺床だけでいいか
などなどいろいろ
エビデンスが複雑に絡み合っていて
非常に難しい（というか、私も完全に理解していない）
個人的には
・PSAが高くなければADT加えない
加えたとしても短期間のみ
・基本PSAがちょっと上がってきたぐらい（0.2以下？）
でのearly salvageで十分
・前立腺床だけより、全骨盤を足した方が
（害とメリットのバランスはあるが）よいのでは？
ぐらいのスタンスである
（皆さんはどうされているか、教えてください）
今回はｐN1に関しての術後放射線治療の論文
いままではｐN1が少ない論文のメタ解析
やADTの使い方、期間などの調整を行っていない
メタ解析などしかなく、
即時RTがいいのか、いわゆるearly salvage
が良いのかはよくわかっていなかったらしい。
そこで今回ドイツのハンブルグ大学の
22年間、17913人の中でpT2-4N1M0の解析
（年齢中央値は64歳）
約9%がリンパ節病理学的陽性
うち約8割が1-3個、約2割が4個以上
摘出リンパ節中央値は12個
陽性リンパ節中央値は1個
陽性リンパ節0個、1-3個、4個以上
放射線無し、即時、early salvageで層別化。
即時もearly salvageも全骨45Gy、術後床照射中央値68.4Gy
即時は術後中央値3.42ヶ月で、early salvageは21.36ヶ月でRT
（論文を読むと一応前向きにデータを集めたとある）
early salvage RT時のPSAの中央値は0.3ng/mL
（ただ、よく分からないが
測り方の都合上最近のいわゆる`trigger PSA`
で考えると0.1～0.2に相当するのでは？と言っている）
基本的には前立腺がんに限らない
全ての死亡において3群のRT法を比較する、という趣旨
時間依存性の解析法をとっているらしい（難しくて全然わからない）
骨盤リンパ節転移が一つ増えるごとのリスクを調べていると。
プロペンシティースコアマッチングを特に年齢
（全死亡の因子かつ、治療法の選択に影響するので）
に重きを置いて行ったとの事。
ｐN1症例のうち即時RTが25.53%、early salvageが21%で行われた。
即時RT症例の方がT3b以上、iPSA、断端陽性率は高いが
アジュバントのADTの割合も高い。
2.5年-23.2年（中央値約7年）のフォローで5.5%が死亡。
それぐらいしか死んでいないうえに、22.6%のみ前立腺がんで死亡
という、前立腺癌らしいデータだが、
即時RTの方が、リンパ節1個当たり8%全死亡を下げる。
放射線無しと、early salvageとの間には差が無し。
7年全死亡は即時RTの方が他群よりN4個以上だと良い。
（しないのとearly salvageの間には差はない）
N1-3個では差が無い。
（筆者らはサンプルサイズの問題でN1-3個だと
差が「見えていない」可能性を指摘している）
むろん即時RTは害があるが、全死亡が減っていることには
大きな意味がある。
（が、Nが少ない場合は色々考えねばならない
しかしNが四個以上の場合、
全死亡の差は3年目ぐらいからついているのも注意）
むろん、以前に即時RTに意味がないという論文も出ている
ただ、これはADTの使い方や期間で補正していないことが
原因ではないかと筆者らは述べている
（事実、この論文でアジュバントやサルベージのADTは
全死亡に大きく影響している）
この試験では郭清リンパ節が中央値12個だったので、
もっと少ない郭清個数でN1-3個の場合、
もっと即時RTは意味があるかもしれない。
いろいろ難しいところもありますが、
骨盤リンパ節も含めて即時に照射する
というのがNの個数やdensityでスタンダードになるかもしれません。
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